Program Simontona

Psychoonkoloogia- pełniejsze spojrzenie na leczenie onkologiczne

Mateusz Tylko — Fri, 12 Feb 2010 17:51:58 +0000

Psychoonkologia – pełniejsze spojrzenie na leczenie onkologiczne

Czy postawa psychiczna może mieć wpływ na przebieg leczenia? Czy zmieniając nasze przekonania dotyczące chemioterapii możemy zmniejszyć dokuczliwość objawów ubocznych leczenia? Okazuje się, że tak.

Prof. David Spiegel z Wydzialu Medycznego Universytetu Stanford od ponad dwudziestu lat prowadzi badania na temat roli psychiki w leczeniu onkologicznym. Wykazał on w swoich badaniach, że wsparcie psychologiczne nie tylko znacząco poprawia jakość życia pacjentów, ale wpływa też na poprawę efektywności leczenia, zwiększając odsetek pacjentów wracających do pełni zdrowia.

Podobne wnioski płyną z prac innych autorów. Dr Fawzy-Fawzy (2003) wykazał, ze psychoterapia w istotny sposób poprawiała wyniki leczenia pacjentów z diagnozą czerniaka złośliwego, zmniejszając jednocześnie ryzyko nawrotu. Z kolei Feller i Bultzebruck (2002) wykazali w swoich badaniach, że psychoterapia poznawczo-behawioralna znacząco wydłuża czas przeżycia u pacjentów z rakiem płuca.

Jednym z pierwszych onkologów, który zaczął włączać psychoterapię jako dodatkowy element leczenia pacjentów z chorobą nowotworową był dr Carl Simonton. Jak wspomina Simonton, był on zaskoczony efektami, jakie może przynieść zmiana nastawienia psychicznego pacjenta. Było dla niego jednocześnie trudne do zrozumienia w jaki sposób niewielka zmiana sposobu myślenia o leczeniu wpływała na efektywność terapii czy zmniejszenie nasilenia objawów ubocznych.

Simonton zachęcony pierwszymi sukcesami stworzył program wsparcia dla pacjentów onkologicznych, oparty na terapii poznawczo-behawioralnej ktorego głównym celem jest nauczenie pacjenta efektywnych sposobów radzenia sobie ze stresem i to zarówno stresem związanym z samą chorobą nowotworową, jak i tym związanym z innymi bolesnymi sytuacjami życiowymi. Pacjenci oraz ich bliscy uczą się jak poprzez modyfikację swojego sposobu myślenia mogą poprawić swój stan emocjonalny. Poznają oni także techniki relaksacyjne , uczą się szczerze rozmawiać z bliskimi , zmieniają priorytety w swoim życiu, tak by dawało im ono wiecej zadowolenia , radości i poczucia spełnienia.

Program Simontona od dłuższego już czasu jest stosowany w wielu liczących sie ośrodkach onkologicznych na świecie. Dr Mariusz Wirga – polski psychiatra pracujący na codzień z pacjentami onkologicznymi w Memorial Hospital w Los Angeles -jednym z najnowocześniejszych szpitali na świecie uważa, że Program Simontona jest najbardziej efektywnym sposobem pomocy psychoterapeutycznej dla osób dotkniętych problemem choroby nwotworowej. Dr Wirga , który od kilku lat szkoli także polskich lekarzy i psychologów, zauważa ze coraz więcej onkologów dostrzega jak bardzo efektywnym wsparciem w leczeniu onkologicznym może byc Program Simontona.

Od kilku lat program ten stosowany jest takze w Polsce. Na Dolnym Śląsku warsztaty Programu Simontona organizuje Stowarzyszenie Lekarze Nadziei. Warsztaty mają formę zajęć w grupie ok 10 -12 osób. Uczestniczą w nich zarówno pacjenci jak i ich bliscy, gdyż bardzo często jest tak, że to rodzina znacznie gorzej radzi sobie z sytuacją choroby nowotworowej niż sam pacjent. Uczestnicy uczą się w jaki sposób mogą zmienić swój sposób myślenia o chorobie, leczeniu, rokowaniach tak by emocjonalnie lepiej sobie radzić z sytuacją w jakiej się znaleźli. Uczą sie technik relaksacji, poznają sposoby pracy z wyobraźnią które wspomagają proces leczenia. Jednym z pierwszych ćwiczeń, które wykonują pacjenci jest wypisanie tych aktywności które dają im najwięcej radości, zadowolenia czy poczucia sensu.To proste ćwiczenie ma zwrócić uwagę na to jak ważne są dla nas własne potrzeby i jak często odsuwamy je na plan dalszy. Wielu pacjentów, którzy przebyli chorobę nowotworową podkreśla, że była ona dla nich swoistym punktem zwrotnym. Dzięki niej nauczyli sie czerpać więcej radości z życia. Dostrzegli co jest naprawde ważne, a co zdecydowanie mniej istotne. Wiele osób mówi o zmianie prioryrytetów. Wielu nauczyło sie dostrzegać swoje ważne potrzeby, które kiedyś stawiane byly na szarym końcu. Jak mówi dr Simonton - powrót do zdrowia jest powrotem do naszej prawdziwej natury.

warto przeczytać:

Mateusz Tylko — Fri, 12 Feb 2010 11:01:18 +0000

David Servan-Schreiber „Antyrak”
C.Simonton ” Jak żyć z rakiem i go pokonać”

„Przekroczyć zwrotnik raka” – Praca zbiorowa

Nadzieja matką mądrych – M.Wirga

Mateusz Tylko — Fri, 12 Feb 2010 10:42:20 +0000

Nadzieja matką mądrych

Mariusz Wirga
Charaktery

Pewnego dnia stanąłem naprzeciw 32 czarnych więźniów oddziału maksymalnego bezpieczeństwa więzienia w Lorton w Wirginii. Miałem prowadzić z nimi terapię grupową. Byli wściekli, że ktoś ich wyciągnął z wyr, by jakiś tam „biały skurwiel prawił im kazania.” Mieli żal do całego świata. Prawie wszyscy w mojej grupie mieli AIDS lub byli HIV pozytywni w czasach przed odkryciem inhibitorów proteazy, czyli skutecznego leczenia. Prognoza ich przeżycia była często znacznie krótsza niż wymierzona im odsiadka. Śmierć była im bliska, towarzyszyła im na co dzień. Nie tylko z powodu wirusa HIV czy innych chorób, ale i przez zabójstwa związane z ich wyrokami i na terenie więzienia, ich własne próby samobójstw oraz samobójstwa innych. Nienawidzili siebie samych i siebie nawzajem, a każda osoba z zewnątrz, była wspólnym celem do zniszczenia. Tym bardziej „biały skurwiel, który gada z popieprzonym akcentem.” Już w pierwszej sekundzie nienawidzili mnie z pasją. Ich niechęć była tak intensywna, że powietrze wydawało się od niej gęste i coraz trudniej było oddychać. Poczułem się beznadziejnie. Nie miałem nadziei i wiary w swoje umiejętności terapeutyczne. Nie miałem nadziei, że mógłbym tym więźniom w czymś pomóc, że mam im coś do zaproponowania. Czułem się zbędny. Jedyna nadzieja, jaką miałem była bardzo prywatna: że stojący na zewnątrz sali strażnicy zdążą przyjść mi z pomocą, zanim zostanę rozszarpany na strzępy.

Jak doszło do tego, że znalazłem się w tym towarzystwie? Rok wcześniej w tym samym więzieniu prowadziłem szkolenie dla psychiatrów, psychologów, pracowników społecznych i terapeutów. Moi uczniowie zaproponowali mi test: przygotują dla mnie grupę terapeutyczną, a tematem ma być radzenie sobie ze złością. Przyjąłem zaproszenie entuzjastycznie. Jeszcze wtedy nie wiedziałem, że było to wyzwanie. Jeszcze wtedy nie wiedziałem, że grupa będzie prawie trzykrotnie liczniejsza, niż przyjmowane przeze mnie standardy. Jeszcze wtedy nie wiedziałem, że będzie to jedna z największych lekcji mojego życia o nadziei, jej stracie i odzyskaniu.

Perspektywa
Więzienie w Lorton od wielu lat służyło Waszyngtonowi i oddalone było tylko o 20 minut drogi samochodem. Wszystkie gangi działające na terenie Waszyngtonu, wiodącego prym w przestępczości w USA, też działały w tym więzieniu. Mimo że więzienie w Lorton służyło stolicy supermocarstwa , jego budynki nie spełniały wymogów współczesności. Ze względów finansowych zamiast remontu, miało być zlikwidowane i wszyscy więźniowie mieli być wywiezieni do więzień federalnych. Najbliższe leżało w odległości 800 km (Ohio), najdalsze – ponad 4 tys. km (Arizona); przeniesienie uniemożliwiłoby bezpośredni kontakt z ich biednymi rodzinami, co było dodatkowym elementem ich desperacji.

Do takich właśnie skrajnych sytuacji życiowych odnoszę się w tym artykule. Zdarzają się one zarówno w chorobie, jak i w codzienności. Praca z przypadkami nazwanymi przez akademicką medycynę „beznadziejnymi” stała się dla mnie codzienną praktyką w 1988 roku. Wtedy, w Klinice Onkologii w Poznaniu, rozpocząłem specjalizację z patologii oraz zacząłem pracować metodą amerykańskiego lekarza, pioniera psychoonkologii, O. Carla Simontona, z pacjentami chorymi na nowotwory złośliwe i ich bliskimi. W przeciągu czterech lat niosłem pomoc psychoterapeutyczną ponad 600 osobom dotkniętym chorobami zagrażającymi życiu.

Gdy w 1993 roku rozpocząłem pracę na oddziale chorób wewnętrzynych szpitala miejskiego Kings County na Brooklynie w Nowym Jorku, 70 % moich pacjentów miało AIDS i związanie z nim powikłania. Wielu z nich umarło w mojej obecności, niektórzy podczas zabiegów, które były wymagane protokołem postępowania (np pobieranie krwi na posiewy przy każdej zwyżce gorączki, pobieranie płynu mózgowo-rdzeniowego na różne badania, itp). Wtedy wydawało się, że protokoły postępowania były jedynym wyjściem, ale dziś myślę, że lekarzowi jest łatwiej, gdy może się „zasłonić” protokołem lub schematem leczenia, by uniknąć emocjonalnego zaangażowania. Być może dlatego w poważnych chorobach jak rak i AIDS lekarze pokładają nadzieję w szczegółowych protokołach leczenia, które nie uwzględniają różnic wśród pacjentów, ale opierają się na statystyce odnoszącej się do danej populacji. W ten sposób można zagłuszyć rodzące się wątpliwości. Stanowi to pewne ułatwienie dla leczących.

Definicja
Nadziei nauczyłem się od moich pacjentów, którzy byli „beznadziejnymi” przypadkami oraz od moich mentorów (Simontona, Maultsby’ego, Linehan) i ze słownika Webstera. To pacjenci i ich rodziny nauczyły mnie, że trzeba żyć i umierać z nadzieją. Niestety jeszcze wtedy zapominałem, że trzeba też pracować z nadzieją. Często moja wiedza medyczna była przeszkodą dla nadziei. Ponadto studia medyczne nie przygotowywały lekarzy, jak radzić sobie z poczuciem własnej beznadziei oraz jak wspierać nadzieję pacjentów. Przestrzegano natomiast przed wzbudzaniem „fałszywej nadziei,” co jeszcze bardziej paraliżowało studentów i młodych lekarzy. Przykład idący z góry to była mieszanina cynizmu i oddalenia. Mam nadzieję, że to się zmieniło w ostatnich 20 latach.

Często w początkach mojej kariery psychoterapeutycznej, czułem się beznadziejnie. Czułem, że danej osobie, w jej sytuacji życiowej, nie można pomóc, że jej cierpienie psychiczne odpowiada rzeczywistości i nic się nie da z tym zrobić. Jednak pracowałem z nimi zgodnie z programem Simontona i to właśnie oni mi udowodnili, że mimo obiektywnie tragicznych sytuacji życiowych, można czuć się lepiej i to od nich się nauczyłem, że na nadzieję zawsze jest miejsce.

Za Websterem, nadzieja, to przekonanie, że pożądane rzeczy są osiągalne niezależnie od znikomości prawdopodobieństwa ich osiągnięcia. Innymi słowy, to czego pragniemy, może być osiągnięte, mimo że szanse mogą być niewielkie. Nadzieja, zgodnie z tą definicją, nie oznacza, że to czego pragniemy, będzie osiągnięte. Czyli przekonanie: „na pewno wyzdrowieję,” nie jest nadzieją tylko myśleniem pozytywnym lub życzeniowym i być może do tego odnosili się moi nauczyciele akademiccy mówiący o fałszywej nadzei. Natomiast przekonanie: „mogę wyzdrowieć, niezależnie od tego jak ciężko jestem chory,” jest wyrazem nadziei. Co więcej, jest oparte na faktach, bo medycyna zna udokumentowane przypadki wyzdrowienia z bardzo zaawansowanych chorób. Jest na przykład cała, dosyć liczna grupa osób, które z HIV pozytywnych stały się HIV negatywne i nie mają śladów wirusa. To znaczy, coś takiego może się zdarzyć, choć nie musi się zdarzyć każdemu.

Niestety współczesna medycyna na razie nie jest zainteresowana przypadkami wyzdrowienia z poważnych chorób i zamiast badać jakie procesy się za tym kryją, kwituje je stwierdzeniem „spontaniczna remisja,”. Jeden z moich pacjentów, który wyzdrowiał (wbrew mym własnym oczekiwaniom) z zaawansowanego nowotworu płuca z przerzutami do mózgu, na stwierdzenie prowadzącego onkologa, że jest to spontaniczna remisja odpowiedział „Panie doktorze, na tą spontaniczną remisję to ja sobie nieźle dupę urobiłem.” [for this spontaneous remission I worked my ass off]. Kiedy jeden z moich HIV dodatnich pacjentów uległ serokonwersji i stał się HIV negatywny z zerowym poziomem wirusa, byłem tym zachwycony. Był to pierwszy taki przypadek w mojej praktyce. Czytałem o tym wcześniej, ale nie do końca wierzyłem, że tak się może stać (brakowało mi nadziei). Z radością i entuzjazmem zadzwoniłem do Center for Disease Control w Atlancie (główny ośrodek w USA zajmujący się monitorowaniem wszelkich chorób, a teraz przede wszystkim wąglikiem), ale oni nie byli wcale tym zainteresowani i nie prowadzili rejestru takich ozdrowieńców. Nie mogłem tego pojąć.

Wiara
Tak jak brakło mi wiary, że obaj ci pacjenci mogą wyzdrowieć, tak też początkowo nie wierzyłem, że mogę pomóc w czymkolwiek więźniom z Lorton. Mając jednak zaufanie do metody, wierzyłem, że zastosowanie programu Simontona może poprawić jakość ich życia na codzień. To zaufanie procesowi oraz skupienie się na poprawie jakości życia tu i teraz pozwalało mi nieraz przetrwać trudne chwile w życiu i w terapii. Tak samo naszym pacjentom zaufanie i wiara oraz skupienie się na tym, co mogę zrobić teraz, by się lepiej poczuć, bez przywiązania do wyniku, pomagają przetrwać trudne chwile.

By nadzieja mogła być utrzymana, musi być wspierana przez zaufanie i wiarę. Zaufanie to pewność, ostoja, poleganie na kimś lub na czymś. Już przed wieloma tysiącleciami stwierdzono, że zaufanie ułaskawia przyrodę (Ks.Mądrości (w) 16:24). Pewność, że to co robię ma sens, pomaga przetrwać najtrudniejsze chwile. Wiara to bardzo silne zaufanie i niezłomne przekonanie, że pożądane rzeczy są osiągalne niezależnie od znikomości prawdopodobieństwa ich osiągnięcia. Można by powiedzieć, że wiara, to połączenie silnej nadziei i zaufania procesowi prowadzącemu do tego pożądanego rezultatu oraz oddania się temu procesowi. Przy cudownych ozdrowieniach Jezus nie przypisywał sobie zasługi uzdrowieciela, ale mawiał: twoja wiara cię uzdrowiła. – Ew. Łukasza 17:19 (porównaj też Ew. Marka 5:34 i 10:52; Ew. Mateusza 9:22 i 15:28; Ew. Łukasza 7:50, 8:48 i 18:42; Ew. Jana 5:14).

Sens
By nadzieja była silna i względnie trwała, musi istnieć w sprzyjającym środowisku zarówno wewnętrznym jak i zewnętrznym. Tym skuteczniej będziemy mogli utrzymać nadzieję, im bardziej sprzyja jej nasze środowisko wewnętrzne (kontekst systemu naszych przekonań fundamentalnych, zaufania i wiary). Przede wszystkim ważne jest, by nauczyć się bronić nadzieję przed własnym zwątpieniem. Przywiązanie do naszego sposobu myślenia jest często silniejsze niż nasze przywiązanie do życia. Dlatego możemy odrzucać pewne informacje, które niosą ze sobą nadzieję, ale są zaskakujące i/lub sprzeczne z naszymi przekonaniami i światopoglądem. Być może czytając ten artykuł, możesz powątpiewać w słuszność tego, co napisałem. Jest to naturalny proces w teorii uczenia się – nowe poglądy sprzeczne z naszymi postawami i nawykami początkowo nam „nie pasują” i wydają się błędne. Ten stan nazywany jest dysonansem poznawczo-emocjonalnym. Jednak stan ten, kiedy nowa informacja jest zaskakująca, jest najlepszym momentem na naukę, na przyswojenie nowej informacji. Paul Fletcher z Uniwersytetu w Cambridge w artykule opublikowanym w Nature Neuroscience w październiku 2001 wykazał przy zastosowaniu czynnościowego rezonansu magnetycznego, że podczas uczenia się pobudzana jest grzbietowoboczna część kory czołowej. Co więcej, okazało się, że im większa niespodzianka (im większa rozbieżność między nową informacją a dotychczasowymi skojarzeniami), tym silniejsze pobudzenie kory i tym większe późniejsze zmiany w zachowaniu osób poddanych badaniu. Dlatego warto jest przyjąć nową, sprzeczną z dotychczasowymi przekonaniami, niosącą ze sobą nadzieję informację bez osądu. Może ona być początkiem ważnych przeobrażeń w naszym życiu.

Nasz światopogląd, a szczególnie nasze przekonania fundamentalne – to co myślimy o swej naturze, naturze wszechświata, życiu, umieraniu, zdrowiu, chorobie i sensie życia, determinuje naszą podatność na nadzieję czy beznadzieję. Victor Frankl stwierdził, że ci co się oparli zagładzie obozu koncentracyjnego, wcale nie byli najsilniejsi fizycznie, czy mieli nieskazitelną przeszłość. Ich siłą była umiejętność odnalezienia sensu w swoim położeniu. Tak więc ważnym elementem nadziei jest też zdolność doszukania się jakiegoś zdrowego sensu w naszej sytuacji życiowej.

Pracując z ciężko chorymi o różnej, często kryminalnej przeszłości, którzy jednak cudownie powracali do zdrowia i odbudowywali swoje życie, stwierdziłem, że nie musisz być świętym, by przydarzył ci się cud. Jednak, gdy doszukujesz się w swej chorobie czy innej trudnej sytuacji niezdrowego sensu, gdy myślisz: „jest to kara z grzechy,” „nie zasługuję na cud” lub dochodzisz do wniosku, że jakiekolwiek wysiłki nie mają sensu, to tylko pogrążasz się w rozpaczy i beznadziei.

Mózg i ciało – psychoneuroimmunologia nadziei
Przed kilkoma laty na tych łamach przedstawiłem autentyczny przypadek pana Wrighta z bardzo zaawansowanym nowotworem złośliwym układu limfatycznego. Dwukrotnie był umierający, przykuty do łóżka, jednak pokładał nadzieję w eksperymentalnym leku pod nazwą Krebiozen. Jego nadzieja i wiara tak pobudziła układ odpornościowy, że dwukrotnie wyzdrowiał w ciągu kilku tygodni, mimo że za drugim razem podawano mu tylko wodę destylowaną czyli placebo. Jego lekarz, Dr. West, opisał, że po podaniu wody destylowanej (pacjent był przekonany, że to udoskonalony Krebiozen), guzy „zmniejszały się, jak topniejące kule śniegu na rozżarzonym piecu.” Takie olbrzymie efekty miała nadzieja na zdrowie Pana Wrighta. Tak potężne jest działanie układu odpornościowego pobudzonego przez silną nadzieję. Tak potężne może być też działanie Twojego układu odpornościowego.

Coraz lepiej rozumiemy procesy fizjologiczne kryjące się za takimi uzdrowieniami, a dyscyplina medycyny badająca te zjawiska nazywana jest psychoneuroimmunologią (w skrócie PNI). Jak nazwa wskazuje, PNI zajmuje się zjawiskami wzajemnego wpływu psychiki, układu nerwowego i odpornościowego. Współcześnie najpierw Hans Selye wykazał, że stres ma negatywny wpływ na zdrowie i poprzez hormony stresu (np. kortyzol i adrenalina), doprowadza do zaniku tkanek związanych z układem odpornościowym i sprzyja chorowaniu. Później okazało się, że pozytywne emocje sprzyjają zdrowieniu nawet z zaawansowanch nowotworów złośliwych. Na przykład Fawzy Fawzy wykazał pozytywny wpływ psychoterapii poznawczo-behawioralnej w przebiegu najgroźniejszego nowotworu skóry – czerniaka złośliwego. We wnioskach swoich doniesień napisał, że interwencje psychiatryczne, mające na celu zwiększenie skuteczności radzenia sobie z sytuacją i zmniejszenie przeżywanego stresu, mają korzystny wpływ na biologiczny przebieg nowotworu i przeżycie pacjentów.

W swych doniesieniach, opublikowanych w październiku 2001 w Seminars in Clinical Neuropsychiatry, Charles Raison i Andrew Miller opisują jak stress i depresja wpływają na układ odpornościowy i zdrowienie w chorobach nowotworowych i zakaźnych. Co ciekawsze, przytaczają dowody, jak negatywny stan układu odpornościowego wpływa na nasz nastój i może objawiać się podobnie jak stress i depresja.

Żeby zrozumieć wpływ umysłu na ciało, należy się przede wszystkim wyzbyć podziału na umysł i ciało. Każdy proces cielesny ma swój odzew w umyśle i również każdy proces umysłowy, ma swoje cielesne odzwierciedlenie. Każdej myśli towarzyszą odpowiadające jej nie tylko zmiany elektryczne w komórkach nerwowych, ale też zmiany biochemiczne. Mózg nie jest jedynie plątaniną połączeń elektrycznych, ale też (lub przede wszystkim) najbardziej wszechstronnym gruczołem wydzielającym istotne dla przeżycia substacje (od insuliny po morfinę). Candace Pert stwierdziła, że każda myśl i towarzysząca jej emocja powoduje wydzielanie szczególnego koktajlu-mieszanki neuropeptydów, która ma szczególny wpływ na ciało. Neuropeptydy są to substancje wydzielane przez mózg, które wywierają wpływ na cały nasz organizm. Neuropeptydy mają swoje miejsca wiążące na komórkach układu odpornościowego i wpływają na ich produkcję, dojrzewanie i dzałanie.

Mózg wpływa na ciało też poprzez przysadkę regulującą cały układ hormonalny. Nasze myśli i emocje, poprzez przysadkę mózgową i układ hormonalny oddziaływują na prawie wszystkie narządy. Nasze myśli, poprzez hormony, wpływają na ekspresje poszczególnych genów. Ponadto autonomiczny układ nerwowy ma swoje zakończenia tam, gdzie komórki odpornościowe są produkowane, gdzie dojrzewają oraz gdzie działają i w ten sposób stan mózgu wpływa na stan układu odpornościowego. Autonomiczny układ nerwowy też pozwala nam na cielesne odczuwanie emocji i powoduje między innymi przyspieszenie lub zwolnienie pracy serca, gęsią skórkę, zimny pot, zmiany ciśnienia krwi, omdlenia, a nawet śmierć. Nasz mózg może nas zabić, ale też może prowadzić do takich ozdrowień, jak w przypadku pana Wrighta. Stąd zdrowie, czy dobrostan nabiera nowego znaczenia – nie ma zdrowia fizycznego bez dobrostanu psychicznego.

Jednak stan naszego organizmu też wpływa na stan naszej psychiki. Wcześniej przytoczone badania Raisona i Millera potwierdzają stary komunał „w zdrowym ciele, zdrowy duch.” Jaki jest jednak fizjologiczny mechanizm kryjący się za tym komunałem? Felten wykazał, że czuciowe zakończenia nerwowe znajdują się na komórkach odpornościowych i w ten sposób mózg bezpośrednio odbiera informacje o stanie organizmu i układu odpornościowego. Ponadto komórki odpornościowe wydzielają cytokiny, które mają swoje miejsca wiążące w mózgu, a szczególnie w układzie limbiczno-podwzgórzowym, który, między innymi, zawiaduje emocjami, kieruje autonomicznym układem nerwowym, przysadką mózgową i za jej pośrednictwem układem hormonalnym oraz jest głównym źródłem neuropeptydów. Tak pętla zdrowia (lub choroby) się zamyka.

Przekroczmy komunały, które są akceptowane (choć nie zawsze praktykowane) przez większość terapeutów i odpowiedzmy na pytanie, jak to się wszystko dzieje i, kurwa, co z tym zrobić. Zwróć uwagę, jak się czujesz, po przeczytaniu powyższego zdania. Ciarki, dreszcz, ciepło, zimno, gęsia skórka itd. Tak nasze ciało daje nam znać, że bodziec przekracza zwykłe parametry – nie spodziewałaś się przeczytać takich słów na szanowanych stronach www. Oburzenie, obraza, ale też chichot i radość są częstymi reakcjami na podobne, wywoływane przeze mnie prowokacje podczas warsztatów szkoleniowych. Możliwe że wszystkim, co zapamiętasz z tego artykułu i opowiesz innym jest, że Wirga używa „brzydkich słów.” Użycie takich słów nie jest przypadkowe. Robię to po to, by pomóc doświadczyć czytelnikom, jak słowa, które myślimy, wpływają na fizjologię naszego organizmu.

Przede wszystkim należy być uważnym, jakie myśli się myśli, jakie wyobrażenia się wyobraża i być świadomym swojego stanu emocjonalnego – są to podstawy higieny psychicznej. Jakie wyobrażenia pielęgnujemy, jakie słowa myślimy, taki jest stan naszego organizmu i, w efekcie, nasze życie. Wiedzieli o tym nasi przodkowie. Przed dwudziestoma tysiącami lat malowali na ścianach swych jaskiń to, na czym im zależało – pożądany wynik polowań i pożadany wynik rutuałów zdrowienia. Patrzenie na te malunki kierowało ich wyobraźnie w pożądanym kierunku. Natomiast my na ścianach wieszamy martwe natury i akty, wgapiamy się godzinami w telewizor i pozwalamy innym kierować naszą wyobraźnią.

Stosowanie wyobraźni jest najstarszą znaną interwencją w proceseie zdrowienia i nie ograniczało się tylko do bazgrania po ścianach. Starożytni Chińczycy ponad dziesięć tysięcy lat temu wytworzyli i praktykowali różne formy medytacji – ćwiczenia dyscypliny wyobrażeń – szczególnie przeznaczone dla wspomagania procesów zdrowienia (Qi Gong). Starożytni Grecy nawet opisali podstawy zdrowych wyobrażeń: należało sobie wyobrażać swąją chorobę jako uleczalną, swój organizm jako zdolny do pokonania choroby, a leczenie jako skuteczne i jako sojusznika w pokonywaniu choroby. Teraz wiemy, że mózg jest plastyczny. Tworzy nowe połączenia syntaptyczne oraz poprzez częste wyobrażenia my te połączenia utrwalamy i kształtujemy anatomę mózgu (R. J. Davidson – Emotion, Plasticity, Context and Regulation: Perspectives from Affective Neuroscience; Psychological Bulletin 2000 vol. 126). Poprzez wyobrażenia i nadzieję utrwalamy też procesy fizjologiczne sprzyjające zdrowiu i szczęściu lub przeciwnie – poprzez niezdrowe wyobrażenia niszczymy nasze zdrowie i życie.

Nasz organizm „znał” i stosował te mechanizmy utrzymując nas przy zdrowiu, zanim współczesna medycyna oficjalnie je poznała. Przypuszczalnie tych mechanizmów jest wiele więcej, niż współczesna nauka dotychczas zidentyfikowała. Pozostaje jeszcze więcej do odkrycia. Jednak nie pozwólmy by to, czego jeszcze nie wiemy, powstrzymywało nas przed stosowaniem tego, co już wiemy, a mianowicie korzystnego wpływu nadziei na zdrowie.

Kontekst
Oczywistym jest, że wystarczająco silne „środowisko wewnętrzne” oprze się negatywnym wpływom „środowiska zewnętrznego.” Jednak dla większości z nas kontekst zewnętrznego środowiska, to co się wokół nas dzieje, co się nam mówi, co czytamy czy widzimy w telewizji, co słyszymy od sąsiadów, często ma największy wpływ na nasze poczucie nadziei. Dlatego, gdy nie mamy silnego oparcia wewnętrznego, inni łatwo mogą rozwiać wszelkie nasze nadzieje. W ośrodku Simontona nasi pacjenci opowiadali nam, jak osoby mające im pomagać niszczyły ich nadzieję. Lekarz jednej z naszych pacjentek rozpoczynał każdą jej wizytę, powoli przerzucając strony kartoteki i grobowym tonem mrucząc: „no, zobaczmy, jakie dzisiaj mamy złe wieści.” Mama innej, 65 letniej pacjentki, codziennie się telefonicznie z nią kontaktowała od czasu, gdy córka wyszła za mąż i wyprowadziła się z domu. Gdy rozpoznano u naszej pacjentki nowotwór złośliwy gruczołu piersiowego, mama rozpoczynała każdą rozmowę od stwierdzenia: „Kochana córeczko, ty sobie nawet nie wyobrażasz, jaka to tragedia dla matki, mieć córkę umierającą na raka piersi.” Trudno jest w takich sytuacjach zwiększać swoją nadzieję. Niezwykle istotnym jest, by mieć świadomość, które osoby zwiększają, a które zmniejszają naszą nadzieję. Z pierwszymi przestawać, drugich unikać. Niestety nie jest tak łatwo zmienić nawyki naszych bliskich, lekarzy, czy innych osób w naszym otoczeniu. Dobrze jest sobie wtedy przypomnieć, że kiedyś eksperci od wszelkich nauk uważali, że ziemia jest płaska i cały Wszechświat się wokół niej kręci. Sprzeciwianie się temu powszechnie zaakceptowanemu naukowemu poglądowi groziło spaleniem na stosie. Za 50 czy 100 lat praktyki współczesnej medycyny będą wyśmiewane, tak jak my się wyśmiewamy z upustów krwi i papierosów na astmę (szczególnie, jeżeli sami je zapalimy). Swoją drogą, ciekaw jestem, co wtedy będzie się pisało o nadziei i mam nadzieję, że więcej i bardziej dogłębnie się będzie ją stosowało.

Współczesna medycyna stworzyła urojenie, że poprzez przeszczepy, klonowanie, terapie genetyczne itp możemy osiągnąć wieczne, wolne od dolegliwości życie. Równocześnie mimo woli przejęła na siebie odpowiedzialność, gdy się tak nie dzieje i stąd się bierze tak powszechne na całym świecie niezadowolenie ze służb medycznych. Współczesna medycyna uważa pogorszenie zdrowia i śmierć jako porażki. Dużo zdrowiej by było, gdybyśmy patrzyli na nie jako na lekcje, co sprzyja naszemu zdrowiu i życiu. Stawianie śmierci jako adwersarza w powrocie do zdrowia, jest błędem logicznym, bo czy będziemy zdrowi, czy chorzy i tak umrzemy.

Przywiązanie do wyniku
Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy może być tak powszechne w naszej kulturze i medycynie zachodniej przywiązanie do wyniku. Często chcemy mieć gwarancję sukcesu, zanim przystąpimy do jego osiągnięcia. Jeżeli takiej gwarancji nie możemy mieć (jak w przypadku zaawansowanych, zagrażających życiu chorób), nie rozumiejąc pojęcia nadziei, przyjmujemy, że nie ma na nią w takich sytuacjach miejsca. W związku z tym młodzi lekarze, nie będąc przygotowani do takich sytuacji w szkole medycznej, często początkowo silnie angażują się w sprawy swoich pacjentów. Po pewnym czasie, będąc świadkami wielu, też własnych, niepowodzeń kończących się śmiercią, utożsamianą z porażką, szybko się wypalają. Z braku lepszych wzorców lub odpowiedniego szkolenia, instynktownie broniąc się przed wypaleniem, wybierają albo cynizm lub dystansują się od cierpiących pacjentów i ich bliskich. Bo nie jest łatwo pogodzić troskę o osobę, zaangażowanie w jej życie, bez bycia przywiązanym do tego, co się z nią stanie. Jest to najtrudniejsze zadanie dla lekarzy, terapeutów, pielęgniarek i innych osób wspierających. Zrównoważenie troski, dbałości i zaangażowania, z akceptacją, że tę drogą osobę można stracić w każdej chwili, jest niezbędnym, a równocześnie najtrudniejszym zadaniem. Zadanie to wymaga spojrzenia na własną śmiertelność i podatność na poważne choroby. Być może dlatego, nieoczekiwane przez konwencjonalną medycynę poprawy w stanie zdrowia pacjenta kwitowane są błędnym stwierdzeniem: „Proszę sobie nie robić zbytniej nadziei.” Bo jak pogodzić wszechmocną medycynę, z codziennymi porażkami?

„Muszę wyzdrowieć” jest dosyć częstym przekonaniem wśród naszych pacjentów i stanowi właśnie przywiązanie do wyniku oraz jest przykładem niezdrowego przekonania. Zgodnie z definicją nadziei, pożądane rzeczy mogą być osiągnięte, bez gwarancji ich osiągnięcia. Ta definicja zawiera w sobie brak przywiązania do resultatu. Odwieczna mądrość, obecna w wielu tradycjach duchowych, filozoficznych i religijnych mówi: „planujmy, że będziemy żyli wiecznie, ale bądźmy gotowi na śmierć dzisiaj.” Myślę, że życie zgodne z tą zasadą, może być pomocne nam wszystkim. Jeżeli nie jesteś gotów na śmierć (własną, czy osoby, o którą się troszczysz), zastanów się, co masz powiedzieć lub zrobić, by być gotowym. Zdrowa równowaga polega na tym, że będąc gotowym na śmierć własną i bliskich, nie lekceważyć wartości życia oraz nie stać się obojętnym, gruboskórnym, czy nawet bezlitosnym.

Za każdym razem, kiedy wydaje mi się, że uzyskałem ostateczną harmonię między zaangażowaniem, a przywiązaniem do wyniku, szybko życie dostarcza mi dowodów, że jest jeszcze wiele pracy przede mną. Uzyskanie tej równowagi wymaga codziennej pracy i uwagi, też bez przywiązania do wyniku, bo wynik jest ulotny. Świadomość odchyleń od stanu tej równowagi i ustawiczne postanowienie, by starać zachować tę równowagę, są niezbędne w skutecznym niesieniu pomocy (sobie i innym). Jestem przekonany, że osiąganie tej równowagi, jest jednym z ważniejszych zadań, jakie mamy do wypełnienia w tym życiu.

Arogancja współczesnej medycyny jest odzwierciedleniem mojej własnej arogancji i zadufania. Ceną, którą zapłaciłem za swą własną arogancję jako psychiatry i eksperta terapii poznawczych i behawioralnych było wystawienie mnie przez mych uczniów na próbę. Tym bardziej byłem przywiązany do wyników prowadzonej przeze mnie grupy, bo myślałem, że spektakularnie pozytywny wynik, wydatnie pomoże mojej, wówczas planowanej, karierze psychiatry sądowego. Pierwsza sesja i utrata nadziei na taki wynik były bodźcem do poważnych przewartościowań i przemyśleń. Jednak jeszcze więcej o nadziei nauczyłem się podczas następnych sesji z więźniami z Lorton.

Jak się bronić przed zwątpieniem?
Czasami popadamy w zwątpienie, kiedy oczekiwane i pożądane rzeczy nie są przez nas osiągane. Na przykład, choroba nie ustępuje, a mój stan zdrowia się pogarsza. Albo martwię się, że ktoś inny (np. pan Wright) zdrowieje szybciej niż ja. Dlatego dawanie przykładów takich spektakularnych wyzdrowień jest mieczem obosiecznym – z jednej strony może nas zainspirować, jednak z drugiej może stać się powodem do odrzucenia wszelkich, niosących nadzieję informacji. Cała nadzieja we wcześniej opisanym stanem zaskoczenia, w przyswajaniu nowych informacji.

Pod koniec lat sześćdziesiątych Simonton podczas radioterapii chorych na nowotwory złośliwe chciał przeprowadzić badania kliniczne nad nowym sposobem dawkowania promieniowania jonizującego , który nota bene jest teraz po ponad 30 latach ponownie wprowadzany w leczeniu onkologicznym. Mimo że program był obiecujący i bezpieczniejszy niż dotychczasowa terapia, pacjenci nie stosowali się do protokołu badawczego. Mając dociekliwy umysł, Simonton dotarł do powodów braku współpracy swoich pacjentów. Przyczyną było poczucie beznadziei.

Poszukiwania skutecznego środka zaradczego na poczucie beznadziei doprowadziły Simontona do motywacyjnej psychologii biznesu. Podstawową techniką było wyobrażanie sobie pożądanego rezultatu. Gdy w kwietniu 1971 roku Simonton przełożył to na swą praktykę onkologa radioterapeuty, efekt przekroczył wszelkie oczekiwania. Pacjent z zaawansowanym rakiem gardła z rozległymi naciekami zupełnie wyzdrowiał, podlegając tylko paliatywnemu (zmniejszającemu dolegliwości, ale bez celu wyleczenia) naświetlaniu. Co było jeszcze bardziej zadziwiające, że mimo dużych dawek promieniowania, nie miał najmniejszych śladów działania ubocznego. Pacjent ten wyobrażał sobie pożądany rezultat, czyli wyzdrowienie, podczas naświetlań i wielokrotnie między nimi. Program Simontona jest po ponad 30 latach dużo bogatszy, ale wyobrażanie sobie pożądanego rezultatu, skupienie na rozwiązywaniu problemów tu i teraz, bez przywiązania do wyniku pozostają ważnym jego elementem.

W Lorton, po wstępnym przedstawieniu się i odzyskaniu wiary, że nie jest to mój ostatni dzień na ziemi i że jeszcze mogę czegoś dokonać, zacząłem najpierw pracować nie nad pacjentami, a nad własną nadzieją. Zacząłem sobie wyobrażać pożądany wynik. Jednak, by wiedzieć, co jest tym pożądanym wynikiem, zapytałem się więźniów, jakie są ich pożądane wyniki. W wynikłej dyskusji stało się jasne, że przede wszystkim potrzeba im poczucia sensu swojego istnienia oraz poprawa jakości życia tu i teraz. Mimo że nie miałem jasności, jak to im dostarczyć, zaufałem programowi, tak jak w chwilach zwątpienia ufałem mu wiele razy przedtem i potem.

Efekt placebo
Ważne jest, byśmy pokładali nadzieję w rzeczach, które mogą przejść próbę czasu. Krebiozen tej próby nie przeszedł i jak tylko pan Wright się dowiedział, że badania kliniczne jednoznacznie oceniły ten lek za bezwartościowy, zmarł jeszcze szybciej, niż poprzednio wyzdrowiał. Taka była siła jego nadziei oraz konsekwencje jego zwątpienia.

Czy to oznacza, że efekt placebo jest bzdurą? Absolunie nie! Efekt placebo jest doskonałym przykładem wpływu nadziei na nasz organizm. Nadzieja i oczekiwanie związane z podanym lekiem (chociaż mogą to być farmakologicznie nieczynne substancje jak woda, sól fizjologiczna lub cukier) mobilizuje nasz organizm do takiej reakcji, jakby to był prawdziwy lek. Te nieczynne farmakologicznie substancje, jeżeli są wsparte nadzieją, mogą wywołać od 30 do 100 procent działania leku. Dzieje się tak, nawet jeżeli pokładamy nadzieję w leku bezskutecznym, ale jesteśmy przekonani o jego zbawczej mocy (jak pan Wright).

De la Fuente-Fernandez opisał w sierpniowym wydaniu Science efekt placebo u osób dotkniętych chorobą Parkinsona (Expectation and dopamine release: mechanism of the placebo effect in Parkinson’s disease). Choroba ta związana jest z degeneracją połączeń nerwowych między pewnymi strukturami mózgu, a mianowicie między istotą czarną i ciałem prążkowanym. Istota czarna wydziela dopaminę, pozwalającą nam, między innymi, na płynność ruchów, której brakuje zesztywniałym i spowolniałym osobom dotkniętych pakinsonizmem. Poprzez wykonanie czynnościowych badań mózgu (emisyjnej tomografii pozytronowej – PET) de la Fuente-Fernandez wykazuje, że placebo powoduje uaktywnienie istoty czarnej i prążkowia oraz zwiększenie wydzielania dopaminy tak, jak leki przeciwparkinsonowe. Pacjenci ci przejawiali też objektywnie i subiektywnie ulgę w objawach choroby. Co więcej, jak wykazały badania tomograficzne, pod wpływem placebo zaczęły działać te struktury mózgu, które uważane były za zdegenerowane i zarówno fizjologicznie, jak i biochemicznie, nieczynne. De la Fuente-Fernandez i jego współpracownicy są prawdopodobnie pierwszymi badaczami, którzy dosłownie zobaczyli w mózgu efekt placebo w działaniu.

Pan Wright pokładał nadzieję w leku, który nie przeszedł próby czasu. Jego organizm, pod wpływem nadziei, potrafił niezwykle uruchomić procesy zdrowienia. Jednak gdy tylko zwątpił, jego organizm też natychmiast odpowiednio zareagował. Z panem Wrightem nigdy się nie spotkałem. Myślę, że gdyby pokładał nadzieję w naturze, zaufał sobie samemu i swym, tak spektakularnym, naturalnym procesom zdrowienia, mógłby żyć dalej, a ja mógłbym go osobiście poznać.

To co pozwala nam przeżyć najtrudniejsze momenty w życiu, to nie Krebiozen czy inna substancja. Tym co nam pozwala, lub utrudnia, przeżyć najtrudniejsze chwile, są nasze przekonania duchowe i egzystencjalne.

Rytuał
Właśnie w chwilach kiedy jesteśmy podatni na zwątpienie, ważne jest mieć sposób na wspieranie nadziei czyli systematyczne wyobrażanie sobie pożądanego rezultatu. Jak systematycznie wspierać nadzieję? Wypracowując rytuał regularnych zdrowych wyobrażeń. Rytuał jest to seria działań, wykonywanych z pewną regularnością, podkreślających ważne przekonania. W przypadku nadziei, jest to przekonanie, że pożądane rzeczy są osiągalne, niezależnie od znikomości prawdopodobieństwa ich osiągnięcia.

Każdy z nas ma takie wyobrażeniowe rytuały. Czasem jest to modlitwa, kiedy indziej medytacja, czy kontemplacja. Jednak najczęstszymi, choć niezdrowymi i nieświadomie uprawianymi rytuałami wyobrażeniowymi są: martwienie się, zdenerwowanie, złość, zazdrość, nienawiść i tym podobne. Są to często żarliwie praktykowane rytuały wyobrażania sobie niepożądanych rezultatów, niszczących nadzieję naszą i wszystkich wokół nas. Zastanów się nad własnymi rytuałami. Stwórz swój własny repertuar rytuałów wzmacniających nadzieję. Praktykuj je częściej i bardziej żarliwie niż dotychczasowe niezdrowe rytuały. Wyobrażaj sobie pożądany rezultat, bez przywiązania do wyniku.

Finał
Pracując w Lorton zgodnie z zasadami terapii poznawczych i behawioralnych, każdą sesję kończyłem „zadaniem domowym.” Zadaniem było praktykowanie – wyobrażanie sobie nowych, zdrowych przekonań, wypracowanych podczas sesji. Podstawowym elementem praktyki, było ćwiczenie w wyobraźni pożądanego rezultatu. Chodziło o ustalenie pewnego rytuału, zwiększającego poczucie nadziei i wiary w sens swego istnienia za kratkami. Nie ma tutaj miejsca na szczegółowe opisy przebiegu terapii. Wystarczy powiedzieć, że po pięciu cotygodniowych sesjach, czułem się swobodnie z moimi więźniami, do tego stopnia, że w całym budynku nie było żadnych strażników. Nie znaczy to, że wszyscy 32 więźniowie odnaleźli coś dla siebie w moich prezentacjach. Część stwierdziła, że nie jestem groźny, a czasem dosyć zabawny ze swoimi żartami i „popieprzonym akcentem.” Dla innych stałem się obojętny, tak jak dwukrotne dziennie odliczanie i inne elementy życia więziennego. Jednak dla zapewniającej mi bezpieczeństwo większości, nasze sesje były bodźcem dla niezwykłych przeobrażeń. Do dzisiaj wspominam pracę z tą grupą jako jedno z najintensywniejszych, ale też profesjonalnie najbardziej spełniających doświadczeń.

Dodatkowym wynikiem moich sesji było, że terapeuci, którzy wystawili mnie na próbę, przekonali się do mojego podejścia. Co więcej, wszyscy wstawili się za utrzymaniem programu, gdy główny naczelnik więzienia stwierdził, że „ci kryminaliści się zbyt dobrze czują w tym więzieniu” i chciał go zamknąć. Odpowiedzieli mu, że przecież wszystko dla tych więźniów jest już zamknięte, po co zamykać dodatkowo program. Nie wiedział, że program otwierał to, co najważniejsze – nadzieję. Dla więźniów oddziału maksymalnego bezpieczeństwa więzienia w Lorton a – za ich przyczyną – i dla mnie.

Mariusz Wirga

Warsztaty Programu Simontona w Osolinie

Mateusz Tylko — Fri, 12 Feb 2010 10:31:35 +0000

Teoria, biologia i terapia w psychoneuroimmunologii

Mateusz Tylko — Fri, 12 Feb 2010 10:10:37 +0000

Mariusz Wirga

Artykuł ten w skróconej formie i bez diagramów został opublikowany przez „Charaktery”

W tym artykule opisuję podstawy mechanizmów psychoneuroimmunologii (PNI) oraz, na praktycznych przykładach, przedstawiam, jak myśli, poprzez uczucia, wpływaja na nasze ciało. Przedstawiam też wnioski na interwencje psychoterapeutyczna. Ze względu na charakter pisma i brak miejsca dokonuję wielu uproszczeń i pomijam inne – niż psychoterapia – możliwości lecznicze wypływające z PNI.

Od dzieciństwa słyszałem: „ucieczka w chorobę”, „histeria” lub „choroba bydgoska” (chorobą bydgoską były kwitowane napady migreny z nudnościami). Obojętnie jak nazwane, cierpienie danej osoby było rzeczywiste, a przypisywane im etykiety nie miały żadnej wartości diagnostycznej czy terapeutycznej. Interesowałem się głównie procesami za nimi się kryjącymi, ale też sposobami pomocy. Zanim Robert Ader ukuł pojęcie psychoneuroimmunologii, psychosomatyka była moją pasją. Moje zainteresowania ukierunkowały też bieg moich poszukiwań lekarskich od ciała i komórki (patologia), poprzez terapie somatyczne (radioterapia), po psychiatrię (łączącą terapie somatyczne z psychologicznymi). Przez te lata byłem świadkiem, jak wiele się zmieniło, jak wiele odkryto i, z czego kilka lat temu drwiono, teraz już drwić nie wypada. Nie wypada z tym nawet dyskutować.

Immunologia, jest to nauka o odporności. Psychoneuroimmunologia – nauka zajmująca się wzajemnym wpływem zjawisk psychicznych, neurologicznych i odpornościowych. Układ immunologiczny nazywać będziemy tutaj odpornościowym. Jest wiele rodzajów komórek chroniących nasz organizm. Nie wdając się w szczegóły, je wszystkie będziemy nazywać komórkami odpornościowymi. Niektóre mają możliwość pożerania zmienionych komórek (np. nowotworowych, czy starych), bakterii, wirusów i innych patogenów. Inne komórki odpornościowe wydzielają substancje niszczące takie patogeny. Jeszcze inne produkują przeciwciała, wiążące się z antygenami (obcymi substancjami jak białka wirusów, bakterii itp).

Choroby mogą powstawać ze zmniejszonej lub nadmiernej aktywności układu immunologicznego. W przypadku zmniejszonej aktywności układu odpornościowego mamy do czynienia ze zwiększonym zapadaniem na choroby zakaźne (zmniejszona obrona przed bakteriami, wirusami i innymi patogenami), ale też choroby nowotworowe (zmniejszone rozpoznawanie patologicznie zmienionych własnych komórek; n.p., nowotwory występujące w AIDS – mięsak Kaposi’ego i chłoniaki). W przypadku nadmiernej aktywności układu odpornościowego, komórki układu odpornościowego zwracają się przeciw własnemu organizmowi (choroby autoimmunologiczne).

Od tysiącleci wiadomo było, że stan psychiki i ducha ma istotny wpływ na zdrowie. Dlatego też tradycyjnie medycyna łączła to, co w danych czasach było szczytem technologii medycznej z interwencjami psychologicznymi i praktykami duchowymi. Dopiero wzglednie niedawno, technologia zdominowała medycynę i teraz, paradoksalnie, dzięki technologii i jej ograniczeniom następuje powrót do holistycznego podejścia do zdrowia. W dalszej części przedstawiam przykłady interakcji psychoneuroimmunologicznych, a następnie przedstawiam, jak współczesna nauka znajduje wyjaśnienia dla tych procesów.

Psychika a występowanie i przebieg chorób

Osobiste doświadczenia oraz badania naukowe wskazują, że zapadamy na choroby znacznie częściej, gdy jesteśmy pod wpływem negatywnych emocji. Na przykład, studenci denerwujący się sesją egzaminacyjną, chorują częściej i ich układ odpornościowy ma mniejszą wydolność niż ci, którzy spokojnie podchodzą do egzaminów (Kiecolt-Glaser, 1984; 1986; 1991). Jednak zdrowe radzenie sobie ze stresem studiów związane jest z lepszym zdrowiem (n.p., ilość produkowanych przeciwciał po podaniu szczepionki jest większa u tych, którzy są najmniej zestressowani i zdenerwowani (Glaser i wsp., 1992). Zaburzenia lękowe jak lęk uogólniony (Linn, 1981) i zespół stresu pourazowego (Ironson, 1997) związane były ze znacznym obniżeniem funkcji układu odpornościowego.

Depresja (choroba afektywna jednobiegunowa) jest związana ze zwiekszoną zapadalnością na wiele chorób oraz ze zwiększoną umieralnością (biorąc poprawkę na samobójstwo jako przyczynę zgonu). Na przykład Simons (Simons, 1998) stwierdził, że depresja była istotniejszym czynnkiem ryzyka wystąpienia wylewu krwi do mózgu niż poziom cholesterolu. Podobne wyniki miał Everson (Everson, 1998). Przebieg choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego był negatywnie związany z depresją (Ford, 1998; Penninx, 1998) i brakiem związków społecznych, natomiast pozytywnie z wsparciem emocjonalnym (King, 1997). Uważa się, że obniżona funkcja układu odpornościowego pod wpływem depresji, jest co najmniej częściowym wytłumaczeniem zwiekszonej umieralności osób z depresją (Takeida, 1997). Postuluje się wpływ cechy „wrogości” (jeden z elementów tzw. osobowości A) na zapadanie na choroby krążenia, ale brak jest przekonujących danych , by ta cecha wpływała na przebieg choroby. Czynniki psychiczne odgrywaja też istotną rolę też w przebiegu tak poważnych chorób jak choroby nowotworowe i infekcja HIV (Benight, 1997; Byrnes, 1998).

Jest wiele różnorodnych czynników sprzyjających powstawaniu chorób, w tym też mogą być czynniki psychiczne. Nie mogę przytoczyć tutaj żadnych jednoznacznych dowodów, że czynniki psychiczne powodują powstawania raka, jednak gromadzonych jest coraz więcej dowodów, że czynnki psychiczne mają istotny wpływ na zdrowienie.

Placebo

Wiele ze zjawisk obecnie nazywanymi psychoneuroimmunologicznymi, znanych było od dziesięcioleci (choć nie zrozumianych) przez technologicznie zorientowanych medyków i biologów. Dlatego skuteczność każdego leku porównywana jest z placebo – substancją wyglądającą jak badany lek, ale bez żadnej aktywności farmakologicznej. W takich badaniach znaczna część chorych reaguje na placebo tak, jakby to był skuteczny lek. Na przykład w badaniach nad bólem pooperacyjnym u 33% pacjentów placebo było tak samo skuteczne jak morfina (Beecher, 1955). Placebo może też wywołać oczekiwane przez pacjentów objawy uboczne (n.p., wypadanie włosów) lub prowadzić do uzależnienia. A wszystkie te zjawiska zachodzą po podaniu nieaktywnych soli, cukru lub wody destylowanej.

Jednym z najlepiej udokumentowanych a zarazem spektakularnych przypadków skuteczności placebo jest przykład pana Wrighta (Klopfer, 1957). Pan Wright znalazł się pod opieką doktora Philipa Westa w stanie skrajnie zaawansowanego, złośliwego nowotworu układu chłonnego. Węzły chłonne na szyi, we wnękach płuc i pod pachami były tak powiększone, że pan Wright ledwo mógł zaczerpnąć powietrze i spodziewano się, że umrze w ciągu kilku dni. Jego onkolog – dr West – prowadził wtedy badania nad nowym, a już sławnym lekiem przeciwnowotworowym nazwanym Krebiozen. Mimo, że pan Wright, ze względu na bardzo złą prognozę, nie kwalifikował się do programu badawczego, ze względów humanitarnych i pod wpływem nalegań pacjenta (który bardzo wierzył w nowe „lekarstwo na raka”) , dr West postanowił podać lek. Wyniki przekroczyły najśmielsze oczekiwania – mimo bardzo złego rokowania pacjent został wypisany ze szpitala po dziesięciu dniach bez żadnych oznak choroby nowotworowej.

Takie zjawiska nie zdarzają się onkologom na co dzień. Dlatego dr West rozpoznał szybko pana Wrighta, gdy powrócił on do szpitala kilka miesięcy później, w jeszcze cięższym stanie niż poprzednio, po tym jak przeczytał w prasie negatywne opinie o skuteczności Krebiozenu. Ponieważ pan Wright był jedyną osobą spośród tysięcy poddanych leczeniu, której Krebiozen pomógł, dr West był przekonany, że to wiara w lek, a nie sam lek, spowodował tak szybką poprawę. Tym razem zespół leczący powiedział pacjentowi, że poprzednia partia Krebiozenu ulegała z czasem rozkładowi i lada dzień miała być wyprodukowana nowa, wielokrotnie suteczniejsza forma Krebiozenu. By jeszcze bardziej wzmocnić pozytywne oczekiwanie, codziennie informowano go, że lek już jest prawie gotowy i wkrótce będzie transportem lotniczym przesłany specjalnie dla pana Wrighta. I faktycznie po paru dniach zespół leczący z fanfarami wkroczył do pokoju pacjenta ku jego wielkiej radości ogłaszając, że lek właśnie nadszedł. Natychmiast podano mu pierwszą dawkę „udoskonalonego Krebiozenu” – wodę destylowaną (placebo). I znowu nastąpiła radykalna poprawa. W opisie dra Westa guzy zmniejszały się jak topniejące „kule śniegu na rozżarzonym piecu”. Podano mu tylko wodę destylowaną, a wiara pobudziła tak układ odpornościowy pacjenta, że nowotwór zniknął zupełnie – stopniał jak śnieg pod wpływem gorąca. Taka jest potęga sił zdrowienia, potęga układu odpornościowego. Taka jest potęga układu odpornościowego każdego z nas.

Uczenie odpowiedzi immunologicznej

Fascynującym przejawem zjawisk psychoneuroimmunologicznych jest uczenie odpowiedzi immunologicznej. Pawłow, podając pokarm głodnym psom równocześnie z dzwiękiem dzwonka nauczył je, poprzez warunkowanie klasyczne, ślinić się na sam dźwiek dzwonka. Istnieje ponad 100 przykładów z literatury uczenia (warunkowania) układu odpornościowego reakcji na obojętny bodziec zarówno zmniejszeniem jak i zwiększeniem odpowiedzi odpornościowej. Jednym z najczęściej cytowanych przykładów jest doświadczenie Adera i Cohena (Ader, 1982; 1991; 1995), gdzie grupie świnek morskich ze szczepu z wrodzoną tendencją do zapadania na chorobę autoimmunologiczną z nadmiernej czynności układu odpornościowego (toczeń) podano lek – cyklofosfamid, równocześnie z obojętną farmakologicznie wodą z sacharyną. Cyklofosfamid jest lekiem zmniejszającym aktywność immunologiczną organizmu i dlatego zmniejsza objawy chorób autoimmunologicznych (gdzie układ odpornościowy zwraca się przeciw własnemu organizmowi). Lek ten dla układu odpornościowego świnek morskich był tym, czym pokarm dla slinianek psów Pawłowa (bodźcem bezwarunkowym) i wywoływał obniżenie aktywności nadmiernie pobudzonych komórek odpornościowych (jak pokarm wywoływał ślinienie u psów ). Woda z sacharyną była jak dżwięk dzwonka (obojętnym bodźcem warunkowym). Po kilkakrotnym równoczesnym podawaniu cyklofosfamidu z wodą z sacharyną (warunkowanie), podawanie samej sacharyny z wodą powodowało taki sam rezultat, jak podawanie cyklofosfamidu – zmniejszenie odpowiedzi immunologicznej. Układy odpornościowe tych świnek morskich nauczyły się zmniejszać swojąś nadmierną aktywność i choroba autoimmunologiczna, do której były genetycznie predysponowane, występowała znacznie póżniej, niż w grupie kontrolnej, która nie podległa warunkowaniu, a otrzymała takie same dawki cyklofosfamidu i sacharyny. To nie woda z sacharyną spowodowała różnicę tylko to, czego nauczył się ich układ odpornościowy. Innym fascynyjącym zjawiskiem jest to, że można nauczyć układ odpornościowy odrzucenia wszczepionego nowotworu złośliwego w uwarunkowanej reakcji na zapach kamfory (Ghanta, 1990). Pomyślne doświadczenia z warunkowaniem odpowiedzi immunologicznej przeprowadzono też u ludzi (Bovgjerg, 1990).

Wpływ układu immunologicznego na zachowanie

Wpływ stanu układu immunologicznego na zachowanie stanowi, w ostatnich latach, cel wielu badań. Od lat psychiatrzy wiedzą, że wiele chorób układu odpornościowego może przejawiać się najpierw objawami psychicznymi. Ponadto istnieje wiele doniesień o zmianach w zachowaniu pod wpływem infekcji wirusowej nawet, gdy nie nastąpiły żadne mierzalne zmiany fizjologiczne. Lub, że myszy z upośledzoną funkcją immunologiczną gorzej sobie radziły w doświadczeniach z labiryntami niż myszy ze zdrowym układem odpornościowym. Jednak pierwszym doświadczeniem, które najbardzej przekonująco wykazało, że stan układu odpornościowego wpływa na zachowanie, był eksperyment przeprowadzony przez Grota’ego i wsp. (Grota, 1989) ze szczepem myszy z wrodzoną skłonnością do zapadania na toczeń (choroba autoimmunologiczna; podobnie jak świnki morskie w akapicie powyżej). Jak już wspomniano cyklofosfamid jest lekiem zmniejszającym aktywność odpornościową. Myszy i inne stworzenia (włączjąc ludzi) nie lubią pić cyklofosfamidu, bo powoduje, oględnie mówiąc, „rozstrojenie żołądka”. Jednak myszy z „genetycznie zaprogramowaną” chorobą autoimmunologiczną, u których cyklofosfamid zmniejsza objawy choroby, piją roztwór z cyklofosfamidem, mimo silnych objawów ubocznych. Najwyraźniej, stan układu immunologicznego bardziej motywuje te myszki do picia wody z cyklofosfamidem mimo gorzkiego smaku i natychmiast następujących problemów żołądkowo-jelitowych. Oznacza to, że układ immunologiczny wpływa na mózg i kierowane przez mózg zachowanie.

U ludzi zauważono, że substancje wydzielane przez komórki układu odpornościowego (cytokiny), są związane ze zmianami w aktywności ruchowej, zaburzeniami snu oraz zaburzeniami procesów myślenia i pamięci obserwowanymi u chorych na depresję i schizofrenię (Muller, 1998). Coraz więcej wiadomo na temat wpływu układu immunologicznego na zachowanie, ale o tym poniżej.

Wskaźniki immunologiczne

Wiele nowych informacji dostarczyły nam badania laboratoryjnie mierzalnych tzw. „wskaźników immunologicznych”, obserwujące zmiany w czynności układu odpornościowego pod wpływem różnorodnych interwencji. Najczęściej stosowanymi wskaźnikami immunologicznymi są: poziomy i produkcja różnych klas preciwciał, poziomy różnych subpopulacji komórek odpornościowych (limfocyty T, B, Natural Killer Cells), produkcja interleukin i interferonu, produkcja przeciwciał, odpowiedź na mitogeny i wiele innych. Stres, oraz stany emocjonalne związane z depresją, lękiem, zespołem stresu pourazowego oraz zaburzenia snu są związane z obniżeniem czynności układu odpornościowego (Ironson, 1997; Irvin, 1990; Irvin 1990b; 1994; Linn 1981). Wpływ stresu rejestrowany jest nie tylko na poziomie organizmu i komórki, ale też na poziomie genu – stres upośledza procesy naprawcze DNA (Kiecolt-Glaser, 1985). Ciekawym zjawiskiem jest wzmocnienie reakcji odpornościowych poprzez śmiech. Zaobserwowano, na przykład, że oglądanie śmiesznego filmu na wideo powodowało zwiekszenie produkcji przeciwciał (Dillon, 1985). Inne doświadczenia potwierdziły związek między nastrojem a stanem układu odpornościowego (Futterman, 1994; Knapp, 1992). Co więcej, poprzez techniki psychoterapeutyczne jak relaksacja, biofeedback i stosowanie wyobraźni można spowodować znaczne zwiększenie aktywności układu odpornościowego mierzonego poprzez wskaźniki immunologiczne (Gruber, 1988; Gruber, 1993).

Psychoterapia i zdrowienie

Od lat wiadomo, że u znacznej części (jeśli nie większości) osób zwracających się do lekarza ogólnego, u podstaw zgłaszanych przez nich dolegliwości leżą problemy psychiczne. Logiczne jest też, że interwencja psychoterapeutyczna znacznie zmniejsza częstotliwość wizyt u lekarza (Jones, 1980; Mumford, 1981; Black, 1998). Jednak to badania O. Carla Simontona, z którymi zetknąłem się po raz pierwszy w 1982 roku, tylko potwierdziły to, co przeczuwałem. Pacjenci Simontona, z zaawansowaną chorobą nowotworową, którzy podlegali psychoterapii jako uzupełnienie konwencjonalnego leczenia onkologicznego, żyli dwukrotnie dłużej niż ci, którzy byli tylko leczeni konwencjonalnie w najlepszych klinikach onkologicznych w USA (Simonton, 1978; 1981; 1992). Ponadto, wśród pacjentów Simontona znacznie więcej było wieloletnich przeżyć (osób, które mimo początkowego znacznego zaawansowania choroby, po latach nie miały żadnych oznak choroby). Pacjenci Simontona mieli lepszą jakość życia a ci, którzy zmarli, mieli lepszą jakość umierania. Podobne wyniki miał Ronald Grossarth-Maticek stosując terapię poznawczo-behawioralną nazywaną creative-novation behaviour therapy (Eysenck, 1991). Początkowo świat medyczny odrzucił te doniesienia uważając je za absurdalne i zarzucając im błędy metodologiczne. David Spiegel próbując zdyskredytować doniesienia Simontona przeprowadził prospektywne, kontrolowane badania na uniwersytecie Stanford u kobiet z zaawansowanym rakiem gruczołu piersiowego z przerzutami (Spiegel, 1981; 1983; 1989). Ku swemu zaskoczeniu otrzymał identyczne wyniki jak Simonton i stwierdził, że pacjentki, które przeszły terapię poznawczo-behawioralną w uzupełnieniu leczenia konwencjonalnego, żyły przeciętnie dwukrotnie dłużej niż te, leczone tylko konwencjonalnie. Podobne wyniki, otrzymał Fawzy Fawzy u pacjentów z czerniakiem złośliwym (Fawzy, 1990; 1990b; 1993). Badania Spiegela i Fawzy’ego spełniają najwyższe kryteria naukowe. Pacjenci Fawzy’ego podlegający interwencji nie tylko żyli dłużej, ale też ich wskaźniki immunologiczne wskazywały na zwiększoną aktywność układu odpornościowego. Jest też wiele innych dowodów na to, że u podłoża wszystkich przytoczonych w tej części przykładów leżą procesy psychoneuroimmunologiczne (Gruber, 1988; 1993; Berczi, 1996).

Nie tylko chorzy na raka, mają korzyść z psychoterapii. Na przykład interwencja behawioralna u osób z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego spowodowała zmniejszenie depresji i częstotliwości rehospitalizacji (Black, 1998). Dean Ornish dowiódł, że poprzez powiązanie m.in. medytacji, odpowiedniej diety i aktywności fizycznej można odwrócić bieg choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego. Jego pacjenci mieli znacznie zmniejszone zmiany miażdżycowe uwidocznione w specjalnym badaniu radiologicznym (koronarografii) po przejściu jego programu w porównaniu do zmian przed przystąpieniem do programu (Ornish, 1998). Zanim Ornish przeprowadził i opublikował swoje badania, uważano, że choroba niedokrwienna mięśnia sercowego i powodująca ją miażdżyca były nieodwracalne i mogły tylko ulec pogorszeniu. W reumatycznym zapaleniu stawów terapia psychoanalityczna spowodowała u części pacjentów odwrócenie procesu chorobowego. Jednak gdy „emocjonalne kanały do urazów z dzieciństwa zostały otwarte” (co jest typowe w psychoanalizie), znaczna część tych pacjentów miała istotne pogorszenie stanu. To, że forma psychoterapii nie jest obojętna wiadomo było od pewnego czasu. Na przykład Eysenck i Grossarth-Maticek donieśli, że chorzy na raka podlegający psychoanalizie, żyli krócej niż nie podlegający żadnej psychoterapii (Grossarth-Maticek, 1990).

Obecnie wiele osób zwraca się ku „alternatywnym/komplementarnym” terapiom, w tym różnym oddziaływaniom psychologicznym. Współczesna medycyna też próbuje się na te nowe trendy otwierać. Bądźmy jednak świadomi, że przekazując informacje o wpływie psychiki na zdrowie i chorobę, pacjenci mogą to odebrać, że nie dość się starają, że nie umieją sobie radzić w życiu, że zasługują na chorobę i że sami ją sobie wywołali. Poczucie winy takiej osoby może być obezwładniające.

Drogi wzajemnego oddziaływania mózgu i układu odpornościowego

W kolejnych częściach będziemy się zagłębiali coraz bardziej w powiązania psychiki, układu nerwowego, układu hormonalnego i odpornościowego. Najpierw zajmiemy się drogami od mózgu do układu odpornościowego i z powrotem, a w dalszej części przedstawię to co najbardziej fascynujące – to, co dzieje się w mózgu, czyli „od myśli i emocji do komórki odpornościowej”. Na zakończenie będą praktyczne wnioski terapeutyczne.

Hormony

Trudne było odrkycie i udokumentowanie wzajemnego oddziaływania mózgu i układu odpornościowego, a jeszcze trudniejsze jest poznanie dróg za tymi oddziaływaniami się kryjącymi. Dotychczas odkryto trzy drogi oddziaływania mózgu na układ odpornościowy: układ hormonalny, autonomiczny układ nerwowy oraz wydzielane przez mózg różne substancje, które wszystkie – dla uproszczenia – bedziemy tutaj nazywali neuropeptydami. Natomiast układ odpornościowy wpływa na mózg i nasze zachowanie głównie poprzez wydzielanie wcześniej wspomnianych cytokin. Jak sobie można wyobrazić wszystkie te oddziaływania są wzajemnie powiązane i trudno jest do końca stwierdzić, co jest skutkiem, a co przyczyną.

Zacznijmy od układu hormonalnego, gdyż każdy słyszał określenie „hormony stresu”. Nie przypadkiem jednym z pierwszych, którzy udokumentowali wpływ hormonów na odporność był Hans Selye – twórca określenia „stres”. Wykazał on, że u szczurów poddanych różnym stresom powiększała się kora nadnerczy wydzielających m.in. kortyzol (jeden z hormonów stresu), natomiast grasica (miejsce dojrzewania komórek odpornościowych) tych zwierząt ulegała zanikowi. Ten, stresem wywołany zanik grasicy, nie występował u zwierząt, u których usunięto albo nadnercza albo przysadkę (mały gruczoł u podstawy mózgu, pobudzający m.in. korę nadnerczy do wydzielania kortyzolu). Obecnie hormony kortyzolopodobne powszechnie stosuje się w wielu chorobach autoimmunologicznych i zapalnych (by zmniejszyć nadmierną aktywność układu odpornościowego). Jednak podanie tego hormonu nie jest pozbawione nieporządanych działań ubocznych, które mogą być trwałe. Na przykład u noworodków z niewydolnością oddechową podaje się w pierwszej dobie życia kortyzon. Po pięciu latach okazało się, że dzieci te dużo częściej chorowały i miały obniżone poziomy pewnych komórek uładu odpornościowego (limfocytów T) niż grupa kontrolna, która otrzymała tylko placebo (Gunn 1981). Lek ten jednak ratuje życie.

Przysadka odpowiada za równowagę hormonalną całego organizmu poprzez wpływ na większość narządów układu hormonalnego: tarczyce, korę nadnerczy, gonady, nerki, gruczoły piersiowe, macicę, oraz takie funkcje jak: przemiana materii, wzrost i pamięć. Jak dowiedziono, przysadka, bezpośrednio i pośrednio, wpływa na produkcję, dojrzewanie i funkcjonowanie komórek układu odpornościowego.

Funkcja przysadki jest z kolei kierowana przez układ limbiczno-podwzgórzowy. Układ limbiczny jest to struktura mózgowia odpowiedzialna między innymi za takie funkcje jak emocje i pamięć. Układ limbiczny jest „zintegrowany” wieloma połączeniami z podwzgórzem. Podwzgórze z kolei zawiaduje – poza przysadką – autonomicznym układem nerowym oraz zawiera ośrodki regulujące m.in. ciśnienie krwi, temperaturę ciała, odczucie głodu lub sytości, pragnienie itp. Ze względu na mnogość wzajemnych połączeń i uproszczenie wywodu obie te struktury nazywać będziemy układem limbiczno-podwzgórzowym.

Autonomiczny układ nerwowy

Kierowany przez podwzgórze autonomiczny układ nerwowy, zapewnia odpowiednie funkcjonowanie wielu narządów i procesów fizjologicznych naszego organizmu, które bezpośrednio nie podlegają naszej woli jak: częstotliwość pracy serca, kurczenie i rozszerzanie naczyń krwionośnych czy oskrzeli i źrenic, praca gruczołów łzowych i ślinianek oraz gruczołów przewodu pokarmowego, funkcjami narządów płciowych i wielu innych. Autonomiczny układ nerwowy ma dwie równoważące się części: układ wspólczulny (czasami nazywany z łaciny sympatycznym) i układ przywspółczulny (nazywany parasympatycznym). To właśnie działanie obu części autonomicznego układu nerwowego powoduje między innymi rumieniec lub zblednięcie, przyspieszenie lub zwolnienie pracy serca, wzrost ciśnienia krwi lub zapaść pod wpływem różnych emocji. Zakończenia nerwowe autonomicznego układu nerwowego znajdują się w szpiku (gdzie komórki odpornościowe są produkowane), w grasicy (gdzie niektóre komórki odornościowe dojrzewają) oraz w węzłach chłonnych, śledzionie i innych obszarach tkanki limfatycznej, (gdzie komórki odpornościowe działają) (Felten, 1987; 1988). Ponadto, takie zakończenia nerwowe znaleziono w bezpośrednim kontakcie z wiekszością klas komórek odpornościowych (Felten, 1998).

Neuropeptydy

Mózg nie tylko jest skomplikowaną siecią połączeń i przekaźników nerwowych, ale też jest gruczołem wydzielającym wiele aktywnych fizjologicznie substancji (blisko 100 odkrytych, a liczba ta stale wzrasta). Neuropeptydy są krótkimi łańcuchami aminokwasów i stanowią tylko część z wydzielanych przez mózg substancji i teoretycznie należałoby je zakwalifikować do układu hormonalnego, ponieważ, tak jak hormony, działają na komórki odległe od miejsca, gdzie były wydzielone. Ze względu na ich szczególną rolę w naszym organizmie omawiam je osobno. Jednymi z pierwszych odkrytych neuropeptydów były, wydzielane przez mózg endorfiny (tzn. wewnętrzne morfiny). Endorfiny blokują ból tak, jak to właśnie robi morfina i jej pokrewne substancje. Negatywne emocje mogą zmniejszać wydzielanie endorfin, a pozytywne zwiększać. To wyjaśnia dlaczego na przykład skoncentrowani na grze sportowcy, mogą nie zauważyć nawet dużych kontuzji, gdy w innych sytuacjach (szczególnie w smutku po przegranym meczu) nieznaczne urazy mogą odczuwać dużo dotkliwiej. Stan błogości, który możemy odczuć pod wpływem relaksu lub medytacji, związany jest właśnie ze zwiększeniem produkcji endorfin. Oznacza to, że sami możemy sobie zaaplikować dawkę endorfin.

Zaobserwowano, że jedna z endorfin (beta) jest silnym modulatorem układu odpornościowego. Następnie znaleziono miejsca wiążące (receptory) dla beta-endorfiny na komórkach układu odpornościowego. Wkrótce nastąpiła lawina doniesień o odnalezieniu miejsc wiążących na komórakch opornościowych dla innych neuropeptydów o coraz bardziej skomplikowanych nazwach. Teraz wiadomo, że, wydzielane przez mózg neuropeptydy, wpływają (podobnie jak układ hormonalny i autonomiczny układ nerwowy) na produkcję komórek odpornościowych w szpiku, ich dojrzewanie w grasicy i działanie na obwodzie, a także regulują stan zapalny (Berczi, 1996). Nie powinno nas też zdziwić, że wydzielanie większości neuropeptydów kierowane jest przez układ limbiczno-podwzgórzowy, podobnie jak działanie układu hormonalnego i autonomicznego układu nerwowego. Co reguluje układ limbiczno-podwzgórzowy? Na to pytanie postaram się odpowiedzieć w części o neurofizjologii emocji. Okazjuje się bowiem, że to emocje są głównym motorem, poprzez który mózg wpływa na procesy odpornościowe. Jak stwierdziła Candace Pert, każdej emocji towarzyszy wydzielanie odpowiedniego „koktajlu” neuropeptydów, a zmieniony skład chemiczny krwi wiąże się z odpowiednią reakcją organizmu (Pert, 1985; 1990).

Cytokiny

Cytokinami nazywane są hormony wydzielane przez komórki odpornościowe wpływające zarówno na mózg, głównie na układ limbiczno-podwzgórzowy. Cytokiny osiągają szczególnie wysokie stężenia podczas stanów zapalnych i infekcji. To one „informują” mózg o stanie układu odpornościowego i uważa się, że leżą u podłoża wpływu układu odpornościowego na zachowanie. Cytokiny wpływają na regulację snu, temperatury ciała i apetytu. Wśród substancji wydzielanych przez komórki odpornościowe są też wcześniej przedstawione endorfiny, poprzez które układ odpornościowy może wpływać na odczuwanie bólu. Podobnie jak ze wszystkim w naszym organizmie, nadmierna aktywność pewnych cytokin uważana jest za podstawę choroby autoimmunologicznej jaką jest stwardnienie rozsiane (SM). Odkrycie to może mieć istotny wpływ na rozwój skutecznych sposobów leczenia tej choroby [Ruuls].

Coraz więcej dowodów jest na to, że zakończenia nerwów czuciowych mogą znajdować się w węzłach chłonnych, śledzionie, a nawet w szpiku kostnym i grasicy. Może to być jeszcze jedna droga, poprzez którą mózg „dowiaduje się” o stanie komórek odpornościowych na różnych etapach rozwojowych.

Teraz łatwiej możemy zrozumieć przedstawione wcześniej zjawiska jak efekt placebo, uczenie odpowiedzi odpornościowej, wpływu układu odpornościowego na zachowanie, a także wpływu psychiki na zdrowie. Drogi wzajemnych oddziaływań układu limbiczno-podwzgórzowego z układem odpornościowym przedstawione są w uproszczeniu na rysunku 1 – Drogi wzajemnych oddziaływań układu limbiczno-podwzgórzowego z układem odpornościowym (Wirga, 1992)

Neurofizjologia i psychoneuroimmunologia emocji

Istnieje wiele kontrowersji czym jest emocja. Dlatego to, co przedstawiam poniżej, może się też wydać kontrowersyjne. Jest też wiele sposobów patrzenia na te same zjawiska i to, co się widzi, zależy od obserwatora. Przedstawiony tutaj punkt widzenia odpowiada mojej wiedzy, filozofii i ma natychmiastowe zastosowanie terapeutyczne. Swoje wywody popieram historyjką z włamywaczem oraz badaniami poznawczo-neurofizjologicznymi.

Strach

Najczęściej dzieli się emocje na negatywne (n.p.: strach, złość) i pozytywne (n.p.: radość, miłość). Zgadzając się z Maultsby’m uważam, że należy wyróżnić jeszcze emocje neutralne (jak: spokój, stan błogości) (Maultsby, 1992). Oznacza to, ze zawsze mamy jakieś emocje w spektrum od negatywnych, poprzez neutralne, do pozytywnych. Oczywiście najbardziej świadomi jesteśmy odczuwania skarajnych emocji i dlatego zapominamy o neutralnych, które z wielu perspektyw są bardzo zdrowe (patrz wyżej „relaks-stan błogości-endorfiny”).

Strach, jako emocja podstawowa, jest względnie dobrze zbadany w porównaniu z innymio emocjami i dlatego stanowi dobry przykład do rozważań. Reakcje fizjologiczne pod wpływem strachu (znieruchomienie, zwolnienie pracy serca, a następnie palpitacje, gęsia skórka, zimny pot, itp) przebiegaja bardzo podobnie u wszystkich ludzi niezależnie od pochodzenia, rasy, kultury itp. Oznacza to, że mamy podobne mózgi.

Historyjka z włamywaczem

By pomóc swoim pacjentom i studentom zrozumieć skąd się biorą emocje, uciekam się do mini-horroru (Maultsby, 1999). Proszę ich o wyobrażenie sobie następującej sytuacji. „Wyobraź sobie, że samotnie śpiąc w nocy w swoim domu, nagle przebudził cię hałas w przedpokoju. Wstrząsnąłeś się na jego dźwięk i pierwszą myślą było: „To jest włamywacz’”. Wiekszość naszych pacjentów wie, co mogliby dalej sobie pomyśleć: „Włamywacz może mnie pobić!”, „Może mnie ograbić i zniszczyć mój dom”, „Oh! On może mnie zabić”, i bez trudności wyobrażają sobie w takiej sytuacji odczuwanie silnego lęku. „Wyobraź sobie dalej, że cały w strachu podchodzisz do telefonu, by zadzwonić na policję. Już masz wybrać numer i w tym momencie przypominasz sobie, że wcześniej tego dnia przypadkiem natknąłeś się na twojego najlepszego przyjaciela ze szkolnej ławy – Stacha, który na kilka dni przyjechał do twojego miasta w interesach. Zaprosiłeś go do swojego domu, ale ponieważ Stachu miał być zajęty do późnego wieczoru, dałeś mu zapasowy klucz do swego domu i poprosiłeś, by cię zbudził jak przyjdzie. W momencie, gdy sobie to przypomniałeś, twoje myśli natychmiast ulegają zmianie: „To nie włamywacz, tylko Stachu!”, „Zaraz się zabawimy”, i twoj intensywny lęk jest natychmiast zastąpiony intensywną radością ze spotkania ze starym, najlepszym przyjacielem. Zauważ, że hałas był ten sam, ale kiedy zmieniłeś swoje myśli z „to jest włamywacz” na „to jest Stachu”, twoje emocje uległy też natychmiastowej zmianie.”

Żadne leki nie mogłyby tak szybko zadziałać, by tak szybko zamienić intensywny strach na radość. Taka jest siła naszych szczerych przekonań. Oczywiście w sytuacjach terapeutycznych prawie nie zdarza się takie nagłe przeskoczenie ze skrajnie negatywnych (n.p.: lęk wysokości) do skrajnie pozytywnych emocji. Z reguły najpierw odczuwa się emocję negatywną coraz mniej intensywnie i z czasem zaczyna się ją odczuwać neutralnie (przy skutecznej terapii). Osoba ta może w dalszym ciągu pracować nad odczuwaniem pozytywnych emocji wobec czego, odczuwała negatywne i cieszyć się uprawianiem n.p: spadochroniarstwa.

Pwróćmy do naszej historyjki. „Wyobraź sobie, że z radością wybiegasz z pokoju, krzycząc „Stachu kochany! ” i w tym momencie otrzymujesz silne uderzenie kija baseballowego.” Jest przecież możliwe, że zbiegiem okoliczności, kiedy miał cię odwiedzić Stachu, w tę samą noc, włamywacz postanowił się zakraść do twojego domu. Co to nam mówi o pracy ludzkiego mózgu? Że mózg nie dba o fakty. Natomiast to, co sobie szczerze pomyślimy, o czym jesteśmy „święcie przekonani”, mózg natychmiast przetworzy w naszą wewnętrzną rzeczywistość wirtualną i ta wirtualna rzeczywistość będzie podstawą kontroli naszych emocji i działania. Dlatego, to nasze myśli, przekonania i postawy decydują o tym, jaką wewnęrzną, wirtualną rzeczywistość przekształci je nasz mózg i jakie emocje odczujemy i jak się będziemy zachowywali. Oczywiście, myślenie, emocje i działanie doświadczamy równoczasowo. Ponadto, w dobrze wyuczonych sytuacjach „działamy, zanim mieliśmy czas coś pomyśleć” – jest to kierowane postawami, których dyskusja wykraczałaby poza ramy tego artykułu (Maultsby, 1992, 1998, 1999).

Neurofizjologia strachu

Ponieważ przytoczone poniżej badania były przeprowadzone na szczurach, ich odniesienia do zachowań ludzkich jest tylko hipotetyczne. Tak szczegółowa dokumentacja zjawisk w ludzkim mózgu, przy dotychczasowych technikach, nie jest jeszcze możliwa. Możliwe, że zarówno te badania, jak i wnioski, jakie z nich wyciągam, nie odnoszą się do wszystkich emocji ani nawet do wszystkich zaburzeń lękowych (choć wiele wskazuje, że tak). Przyszłość pokaże.

Nie wdając się w szczegóły, w skrócie przedstawiam struktury nerwowe i mechanizmy leżące u podłoża strachu oraz ich związki z psychoneuroimmunologią. Jak już wspomniałem, strach odczuwamy w dość stereotypowy sposób. Najpierw, możemy wstrząsnąć się (n.p.: niespodziewanie słysząc głośny hałas). Następnie możemy zamrzeć w bezruchu i serce może zwolnić rytmu i dostajemy „gęsiej skórki”. Wtedy, prawie natychmiast, nasze serce zaczyna walić, wzrasta ciśnienie krwi, oblewa nas zimny pot, robimy się bladzi, źrenice się rozszerzają, itd, wszystko po to, by przygotować nas do reakcji walki lub ucieczki. Oczywistym jest, że te reakcje są instynktowne i zachodzą bez naszej woli. Jak przedstawiono na rysunku 2 (zmodyfikowane za pozwoleniem MIT Press – LeDoux, 1995) mimo, że różne drogi nerwowe odpowiedzialne są za poszczególne reakcje, każda z tych dróg ma swój początek w jądrze środkowym ciała migdałowatego. Innymi słowy, jak w każdej reakcji bezwarunkowej, podłożem wszystkiech elementów typowej reakcji strachu są genetycznie zaprogramowane struktury neurologiczne – są „hardwired” {czy ktoś wie jak to przetłumaczyć?}. Oznacza to, że aktywacja środkowego jądra ciała migdałowatego, będzie prowadziła do przewidywalnej stereotypowej fizjologicznej reakcji strachu.

Skąd jednak jądro środkowe ciała migdałowatego wie, że ma wyzwolić reakcję strachu. Na rysunku 3 (zmodyfikowane za pozwoleniem MIT Press – LeDoux, 1995) przedstawiony jest schemat, jak ta informacja jest przekazywana. Należy tu podkreślić rolę nowej kory mózgowej i procesów kojarzeniowych w niej zachodzących. Oznacza to, że nasza reakcja na bodziec (w naszej historyjce hałas) zależeć będzie od tego, jakie znaczenie przypisze kora temu bodźcowi. Jeżeli przypisze mu negatywne dla przeżycia znaczenie (n.p.: „Włamywacz”), wtedy informacja ta, poprzez jądro boczne ciała migdałowatego, jest przekazana do jądra środkowego ciała migdałowatego i zostaje wyzwolona kaskada stereotypowej reakcji strachu. Natomiast, jeżeli nasza kora przypisze bodźcowi pozytywne znaczenie (n.p.: „Przyjaciel”), wtedy zupełnie inny zestaw dróg nerwowych jest aktywowany, lęk znika, a my odczuwamy „stereotypową reakcję radości”.

Jakie z tego wypływają wnioski? Po pierwsze, nasze reakcje emocjonalne są wbudowane w nasz mózg. W zależności od tego, jakie znaczenie przypisze kora nowa bodźcowi, odpowiednia droga nerwowa będzie uaktywniona, i ta droga zawsze będzie prowadziła do takiej, a nie innej reakcji emocjonalnej i fizjologicznej. Po drugie, wygląda na to, że uczenie się emocji jest uczeniem się znaczeń bodźców. To znaczy, uczymy sie co myśleć o danym bodźcu, uczymy się odpowiednich przekonań i postwaw wobec tego bodźca i te myśli, przekonania i postawy konrolują, jakie części mózgu będą uaktywnione, a jakie nie oraz jakie reakcje emocjonalne i fizjologiczne będziemy odczuwać (Wirga, 1999).

Jakie ma to wszystko znaczenie dla PNI?

Otórz olbrzymie. Po pierwsze, ciało migdałowate jest częścią układu limbiczno-podwzgórzowego – siedliska naszych emocji i konroli procesów immunologicznych. Jak widać na rysunku 2, wiele dróg wiedzie od jądra środkowego ciała migdałowatego, poprzez autonomiczny układ nerwowy (współczulny i przywspółczulny), hormonalny i neuropepty do układu odpornościowego. Wiemy, że u ludzi zaburzeniom lękowym, towarzyszą zaburzenia układu odpornościowego. Wiele wskazuje na to, że takie może być tych zaburzeń podłoże.

Przecież każdy z nas, czasami przypisuje nadmiernie negatywne znaczenia wielu fizjologicznie obojętnym, choć niepożądanym, bodźcom (jak: deszczowa pogoda, kolejka w sklepie, korek uliczny, itp). Jednak gdy zbyt wielu fizjologicznie obojętnym, a często występującym niepożadanym bodźcom, przypiszemy nadmiernie negatywne znaczenia (tzn. mamy o nich negatywne myśli przekonania i postawy), oczywistym jest, że będziemy w stanie ustawicznego napięcia emocjonalnego. Ponieważ ciało migdałowate wydaje się być tą strukturą mózgu, która przetwarza procesy myślowe, na procesy emocjonalne i fiziologiczne (włączywszy odpornościowe), taki stan napięcia może mieć istotne znaczenie zdrowotne (Wirga, 1999). Wiedzie nas to do spostrzeżenia, że to, co myślimy na co dzień ma znaczenie nie tylko dla komfortu, ale też zdrowia somatycznego.

To co jest zdrowiej myśleć?

W początkach mojej pracy z chorymi na raka, zauważyłem, że znacznej części z nich nie pomagało „pozytywne myślenie i wizualizacja” (jak wtedy rozumiałem Metodę Simontona). Te niepowodzenia zmotywowały mnie, by spotkać się z Simontonem osobiście. Gdy doszło do pierwszego spotkania, dr Simonton wprowadził mnie w arkana Racjonalnej Terapii Zachowania (RTZ) – terapii poznawczo-behawioralnej, wprowadzonej przez znanego psychiatrę amerykańskego Maxie C. Maultsby’go, Jr., mojego wieloletniego szefa i mentora. RTZ stanowi jeden z zasadniczych elementów obecnego Programu Simontona i jest podstawowym sposobem pomagania w kryzysie emocjonalnym. Simonton wyjaśnił mi, że on nie uczy swoich pacjentów pozytywnego myślenia, tylko, zdefiniowanego przez Maultsby’ego, zdrowego myślenia. Zdrowe myślenie ma następujące cechy (Maultsby, 1992):

Jest oparte na oczywistych faktach
Pomaga chronić nasze życie i zdrowie
Pomaga nam osiągać nasze bliższe i dalsze cele
Pomaga rozwiązywać najbardziej niepożądane konflikty i unikać je
Pomaga nam się czuć, tak jak chcemy się czuć

Zdrowe myślenie spełnia co najmniej trzy z tych pięciu zasad. To co jest zdrowe dla jednej odsoby, nie musi być zdrowe dla innej (tzn. pacjent sam decyduje na podstawie tych zasad, co jest dla niego zdrowiej myśleć w danej sytuacji, a nie jest pouczany przez terapeutę). Ponadto, to co jest dla nas zdrowe teraz, nie musi być zdrowe w innym czasie. Przykładem negatywnego myślenia jest: „Nie mogę wyzdrowieć”, przykładem pozytywnego myślenia jest: „Na pewno wyzdrowieję”. Natomiast zdanie: „Mogę wyzdrowieć, niezależnie od tego, jak bardzo jestem chory” nie tylko jest przykładem zdrowego myślenia, ale też podstawą zdrowej nadziei. Zgodnie z definicją, nadzieja jest przekonaniem, że pożądane rzeczy są osiągalne, niezależnie od znikomości prawdopodobieństwa – nie, że zostaną osiągnięte.

Historyjka z włamywaczem

Początkowo, nie chciałem wierzyć, że tak proste zasady mogą być komukolwiek pomocne i je odrzuciłem. Może i też ty, czytelniku, jesteś w takim samym stanie umysłu, jak ja wtedy. Jednak, gdy się głęboko nad tym zastanowimy, to stwierdzimy, że kiedykolwiek osiągneliśmy jakiś, zależny od naszego wysiłku sukces, nasze myślenie musiało spełniać co najmniej trzy z tych pięciu zasad – bo są to też zasady sukcesu. A wyzdrowienie z poważnej choroby jest przecież ogromnym sukcesem!

Patrząc z perspektywy terapeuty, czasami czułem się bezsilny wobec – wydawałoby się – beznadziejnej sytuacji pacjenta. Jednak stosując metody Simontona i Maultsby’ego to właśnie pacjenci w tarapatach, chorzy na raka, czy AIDS i ich rodziny, nauczyli mnie, że niezależnie od sytuacji życiowej, gdy zmienili swoje myśli i przekonania na zdrowsze (i je stosowali), nie tylko zmieniał im się nastrój – odczuwali więcej pozytywnych i neutralnych emocji, a mniej negatywnych, ale także ulegała poprawie ich jakość życia. Po zmianie przekonań na zdrowe i sumiennie je stosując, odczuwali większą radość i sens życia, mieli poczucie głębokiego spełnienia, a ja osobiście miałem ten przywilej być świadkiem niezwykłych ozdrowień.

Niewątpliwie nasza wiedza w ostatnich latach w zakresie PNI sie zwielokrotniła, ale w dalszym ciągu wzrost wiedzy zdaje sie tylko pomnażać nowe pytania i to, czego jeszcze nie wiemy. Jednakże to, czego nie wiemy, niech nie hamuje nas w stosowaniu tego, co już wiemy. Nawet gdyby w pszyszłości okazało się, że powyższe wywody są błędne, ponadczasowym zawsze będzie wartość zdrowotna i egzystencjalno-duchowa codziennej praktyki radości, poczucia sensu życia i głębokiego spełnienia.

Literatura

Ader R, Cohen N. Behaviorally conditioned immunospuupression and murine systemic lupus erythematosus. Science 1982; 215:1534-1536.

Ader, R., Felten, D. & Cohen, N. Psychoneuroimmunology: second edition. Academic Press. New York. 1991

Ader, R., Cohen, N. & Felten, D. Psychoneuroimmunology: interactions between the nervous system and the immune system. Lancet 1995, Vol. 345, 99-103

Antoni MH, Baggett L, Ironson G, et al. Cognitive-behavioral stress management intervention buffers distress responses and immunologic changes following notification of HIV-1 seropositivity. J Consult Clin Psychol 1991; 59(6):906-915.

Beecher HK. The powerful placebo. JAMA 1955, 159:1602-1606.

Benight CC , Antoni MH , Kilbourn K , Ironson G , Kumar MA , Fletcher MA , Redwine L , Baum A , Schneiderman N. Coping self-efficacy buffers psychological and physiological disturbances in HIV-infected men following a natural disaster. Health Psychol 1997 May;16(3):248-55

Berczi I , Chalmers IM , Nagy E , Warrington RJ; The immune effects of neuropeptides. Baillieres Clin Rheumatol 1996 May;10(2):227-57

Black JL , Allison TG , Williams DE , Rummans TA , Gau GT; Effect of intervention for psychological distress on rehospitalization rates in cardiac rehabilitation patients. Psychosomatics 1998 Mar-Apr; 39(2):134-43

Bovbjerg DH, Redd WH, Maier LA, et al. Anticipatory immune suppression and mausea in women receiving cyclic chemotherapy for ovarian cancer . J Consult Clin Psychol 1990; 58:153-157.

Byrnes DM , Antoni MH , Goodkin K , Efantis-Potter J , Asthana D , Simon T , Munajj J , Ironson G , Fletcher MA. Stressful events, pessimism, natural killer cell cytotoxicity, and cytotoxic/suppressor T cells in HIV+ black women at risk for cervical cancer. Psychosom Med 1998 Nov-Dec;60(6):714-22

Cassileth BR, Lusk EJ, Miller DS, et al. Psychocial correlates of cancer survival in advanced malignant disease. N Engl J Med 1985; 312:1551-1555.

Dillon KM, Baker KH. Positive emotional states and enhancement of the immune system. Int J Psychiatry Med 1985; 15(1):13-18.

Everson SA , Roberts RE , Goldberg DE , Kaplan GA; Depressive symptoms and increased risk of stroke mortality over a 29-year period; Arch Intern Med 1998 May 25;158(10):1133-8

Eysenck HJ, Grossarth-Maticek R. Creative novation behaviour therapy as prophyklactic treatment for cancer and coronary heart disease: part II – effects of treatment. Behav Res Ther 1991;29(1):17-31; (errata: Behav Res Ther 1991;29(5):511 and 1993 May;31(4):437)

Fawzy FI, Cousins N, Fawzy NW, et al. A structured psychiatric intervention for cancer patients: I. Changes over time in methods of coping and affective disturbance. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:720-725.

Fawzy F, Kemeny M, Fawzy N, et al. (1990b) A structured psychiatric intervention for cancer patients: II. Changes over time in immunological measures. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:729-735.

Fawzy FI, Fawzy NW, Hyun CS, et al. Malignant melanoma: effects of an early structured psychiatric intervention, coping, and affective state on recurrence and survival 6 years later. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:681-689.

Felten, D.L., & Felten, S.Y. Immune interactions wtih specific neural structures. Brain, Behavior, and Immunity 1987; 1, 279-283.

Felten, S.Y., Felten, D.L., Bellinger, D.L., Carlson, S.L., Ackerman, K.D., Madden, K.S., Olschowka, J.A., & Livnat, S. Noradrenergic sympathetic innervation of lymphoid organs. Progress in Allergy 1988; 43, 14-36.

Felten DL, Personal communication, Santa Barbara, January 1998.

Ford DE, Mead LA, Chang PP, Cooper-Patrick L, Wang N-Y, Klag MJ; Depression is a risk factor for Coronary Artery Disease in Men. Arch Intern Med. 1998; 158:1422-1426

Friedman A, Antoni MH, Ironson G, et al. Behavioral interventions, changes in perceived social support, and depression following notification of HIV-1 seropositivity. Presented at the Annual Meeting of the Society of Behavioral Medicine, Washington, DC, Mar 20-24 1991.

Futterman AD, Kemeny ME, Shapiro D, Fahey JL. Immunological and physiological changes associated with induced positive and negative mood. Psychosom Med 1994; 56:499-511.

Ghanta VK, Hiramoto NS, Solvarson HB, Soong SJ, Hiramoto RN. Conditioning: a new approach to immunotherapy. Cancer Res 1990 Jul 15;50(14):4295-9

Glaser R, Kiecolt-Glaser JK, Bonneau R, et al. Stress-induced modulation of the immune response to recombinant hepatitis B vaccine. Psychosom Med 1992; 54:22-29.

Glaser R, Pearson GR, Jones JF, et al: Stress-related activation of Epstein-Barr virums. Brain Behav Immun 1991; 5:219-232.

Grossarth-Maticek R , Eysenck HJ Prophylactic effects of psychoanalysis on cancer-prone and coronary heart disease-prone probands, as compared with control groups and behaviour therapy groups. J Behav Ther Exp Psychiatry 1990 Jun;21(2):91-9

Grota, L.J., Ader, R., & Cohen, N. (1987). Taste aversion learning in autoimmune MRL lpr/lpr and MRL +/+ mice. Brain, Behavior, and Immunity, 1, 238-250.

Gruber BL, Hall NR, Hersh SP, Dubois P. Immune system and psychological changes in metastatic cancer patients using relaxation and guided imagery: a pilot study. Scand J Behav Ther 1988; 17:25-46.

Gruber BL, Hersh SP, Hall NRS, et al. Immunological responses of breast cancer patients to behavioral interventions. Biofeedback Self Regul 1993; 18:1-22.

Gunn T, Reece E, Metrakos K, Colle E. Depressed T cells following neonatal steroid treatment. Pediatrics 1981; 67, 61-67

Hall HR, Mumma GH, Longo S, Dixon R. Voluntary immunomodulation: a preliminary study. Int J Neurosci 1992; 63:275-285.

Herbert TB, Cohen S. Depresion and immunity: a metaanalytic review. Psycho Bull 1993; 113(3):472-486.

Herbert TB, Cohen S. Stress and immunity in humans: a meata-analytic review. Psychosom Med 1993; 55:364-379.

Ironson G , Wynings C , Schneiderman N , Baum A , Rodriguez M , Greenwood D , Benight C , Antoni M , LaPerriere A , Huang HS , Klimas N , Fletcher MA. Posttraumatic stress symptoms, intrusive thoughts, loss, and immune function after Hurricane Andrew. Psychosom Med 1997 Mar-Apr;59(2):128-41

Ironson G, Antoni M, Schneiderman N, et al. Stress management interventions and psychosocial predictors of disease progression in HIV-1 infection. In: Goodkin K, ed. Psychoneuroimmunology, stress, mental disorders and health. Washington, DC: American Psychiatric Press. 1999

Irwin M, Caldwell C, Smith T, et al. Major depressive disorder, alcoholism, and reduced natural killer cell cytotoxicity. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:713-719.

Irwin M, Patterson T, Smith T, et al. (1990b) Suppression of immune functin by life stress and depression. Biol Psychiatry 1990; 27:22-30.

Irwin, M, Mascovich A, Gillin JC, et al. Partial sleep deprivation reduces natural killer cell activity in humans. Psychosom Med 1994; 46:493-498.

Jones, K, Vischi T. Impact of alcohol, drug abuse, and mental health treatment on medical care utilization: a review of the literature. Med Care 1980; 17 (Suppl 2):1-82.

Kiecolt-Glaser JK, Garner W, Speicher CE, et al. Psychosocial modifiers of immuno-competnece in medical students. Psychosom Med 1984; 46:7-14.

Kiecolt-Glaser JK, Stephens R, Lipitz P, et al. Distress and DNA repair in human lymphocytes. J Behav Med 1985; 8:311-320.

Kiecolt-Glaser JK, Glaser R, Strain E, et al. Modulation of cellular immunity in medical students. J Behav Med 1986; 9:5-21.

Kiecolt-Glaser JK, Glaser R. Methodological issues in behavioral immunology research with humans. Brain Behav Immun 1988;2:67-78

Kiecolt-Glaser JK, Glaser R. Psychoneuroimmunology: can psychological interventions modulate immunity? J Consult Clin Psychol 1992;60(4):569-575

King KB. Psychologic and social aspects of cardiovascular disease. Ann Behav Med 1997 Summer;19(3):264-70.

Klopfer B. Psychological variables in human cancer. Journal of Projective Techniques, 1957, 21, 331-340.

Knapp PH, Levy EM, Giorgi RG , et al. Short-term immunological effects of induced emotions. Psychosom Med 1992; 54:133-148.

LeDoux JE. In search of an emotional system in the brain: Leaping from fear to emotion and consciousness. In The Cognitive Neurosciences. Gazzaniga, M. S. ed. Cambridge, Mass.: MIT Press 1995; 1049-1061

Lindberg NE , Lindberg E , Theorell T , Larsson G; Psychotherapy in rheumatoid arthritis–a parallel-process study of psychic state and course of rheumatic disease. Z Rheumatol 1996 Jan-Feb;55(1):28-39

Linn BS, Linn MW, Jensen J. Anxiety and immune responsiveness. Psychological Reports 1981; 49:969-970.

Lutgendorf SK , Antoni MH , Ironson G , Klimas N , Kumar M , Starr K , McCabe P , Cleven K , Fletcher MA , Schneiderman N. Cognitive-behavioral stress management decreases dysphoric mood and herpes simplex virus-type 2 antibody titers in symptomatic HIV-seropositive gay men. J Consult Clin Psychol 1997 Feb;65(1):31-43

Maultsby MC. Racjonalna terapia zachowania. Fundacja ALTERNA, Poznań 1992.

Mautlsby MC, Wirga M. Behavior therapy. In Encyclopedia of Mental Health, Academic Press 1998; 221-233. (kliknij na link)

Mautlsby MC, Wirga M, DeBernardi. Świat twoich emocji. KOS, Katowice 1999 (w przygotowaniu)

Mulder CL, Emmelkamp P, Antoni MH, et al. Cognitive behavioral and experiential group psychotherapy for HIV-infected homosexual men: a comparative study. Psychosom Med 1994; 56:423-431.

Mulder CL, van der Pompe G, Spiegel D, et al. Do psychosocial factors influence the course of breast cancer? A review of recent literature, methodological problems and future directions. Psycho-Oncology 1992; 1:155-167.

Muller N , Ackenheil M; Psychoneuroimmunology and the cytokine action in the CNS: implications for psychiatric disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1998 Jan;22(1):1-33

Mumford E, Schlesinger HJ, Glas GV. Reducing medical costs through mental health treatment: research problems and recommendations. In: Broskowski A, Marks E, Budman SH, eds. Linking health and mental health. Beverly Hills, CA: Sage, 1981;257.

Ornish D , Scherwitz LW , Billings JH , Gould KL , Merritt TA , Sparler S , Armstrong WT , Ports TA , Kirkeeide RL , Hogeboom C , Brand RJ. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998 Dec 16;280(23):2001-7

Penninx BW , Guralnik JM , Mendes de Leon CF , Pahor M , Visser M , Corti MC , Wallace RB Cardiovascular events and mortality in newly and chronically depressed persons > 70 years of age. Am J Cardiol 1998 Apr 15;81(8):988-94

Pert CB , Ruff MR, Weber RJ, Herkenham M. Neuropeptides and their receptors: a psychosomatic network. J Immunol 1985 Aug;135(2 Suppl):820s-826s

Pert CB. Personal communication, Garmish-Partenkirchen, 1990

Rider MS, Achterberg J. Effect of music-assistaed imagery on neutrophils and lymphocytes. Biofeedback Self Regul 1989; 14(3):247-257.

Ruuls SR , Sedgwick JD; Cytokine-directed therapies in multiple sclerosis and experimental autoimmune encephalomyelitis. Immunol Cell Biol 1998 Feb;76(1):65-73

Simons LA , McCallum J , Friedlander Y , Simons J; Risk factors for ischemic stroke: Dubbo Study of the elderly. Stroke 1998 Jul;29(7):1341-6

Simonton, O. C., Matthews-Simonton S., Creighton, J., (1978) Getting Well Again. New York, NY: Bantam Books, Inc.

Simonton OC , Matthews-Simonton S. Cancer and stress: counselling the cancer patient. Med J Aust 1981 Jun 27;1(13):679, 682-3

Simonton, O. C., Henson, R., Hampton, B., (1992) The Healing Journey. New York, NY: Bantam Books, Inc.

Solomon GF, Benton D, Harker J, et al. Prolonger asymptomatic states in HIV-seropositive persons with 50-CD4+ T-Cells.mm3: preliminary psychoimmunologic findings. J AIDS 1993.

Spiegel D, Bloom JR, Yalom I. Group support for patients with metastic cancer: a randomized outcome study. Arch Gen Psychiatry 1981; 38:527-533.

Spiegel D, Bloom JR. Group therapy and hypnosis reduce metastic breast carcinoma pain. Psychosom Med 1983; 45:333-339.

Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, Gottheil E. Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastic breast cancer. Lancet 1989;2:888-901.

Takeida K , Nishi M , Miyake H; Mental depression and death in elderly persons. J Epidemiol 1997 Dec;7(4):210-3

Van Rood Y, Bogaards M, Goulmy E, van Houwelinger HC. The effects of stress and relaxation on the in vitro immune response in man: a meta-analytic study. J Behav Med 1993; 16:163-181.

Wirga M. Zwyciężyć chrobe. Fundacja ALTERNA, Poznań 1992.

Wirga M, DeBernardi M. ABCs of cognition, emotion and action. 1999 – manuscript in review.